Pathophysiology, diagnosis and medical treatment of calcium kidney stones

Abstract

Die jährliche Inzidenz des Nierensteinleidens beträgt 0,1–0,4%, die Prävalenz über die gesamte Lebensdauer 8–15%. Nierensteine sind im Alter und bei Männern gehäuft und rezidivieren innert zehn Jahren in gut 50% der Fälle. Rund 85% aller Konkremente enthalten Kalziumsalze (Kalziumoxalat oder Kalziumphosphat) als hauptsächliche kristalline Komponente. Wegen permanenter Urinübersättigung scheiden bereits Nierengesunde pro Tag bis zu 10 Mio Kristalle aus. Nierensteinpatienten bilden aufgrund fehlender oder defekter Kristallisationshemmkörper gehäuft große Kristallaggregate oder weisen eine vermehrte Haftung von Urinkristallen an Tubuluszelloberflächen auf. Die medikamentöse Therapie bei akuter Nierenkolik basiert immer auf der Gabe nicht-steroidaler Entzündungshemmer (NSAR). Stärkste Kolikschmerzen müssen meist zusätzlich durch starke zentral wirkende Analgetika wie Pethidin behandelt werden. Die traditionelle «Schwemmtherapie» mit 3–4 Litern Infusion pro 24 h ist heute obsolet, weil sie die Druckschmerzen verstärkt und zu Fornix- und Nierenbeckenrupturen führt. Die Basisabklärung mit Suche nach Abnormitäten von Nierenfunktion/-ana-tomie sowie nach Zuständen mit erhöhter Rezidivneigung ist immer angezeigt. Alle Konkremente sollen mittels Röntgendiffraktion oder Infrarotspektrometrie analysiert werden. Die präzise Messung des Nüchternurin-pHs dient der Erfassung tubulärer Azidifikationsstörungen oder des zu sauren Urins (Risiko der Harnsäurekristallisation). In speziellen Risikosituationen und bei Rezidivsteinbildnern erfolgt eine erweiterte metabolische Abklärung mit Messung von Volumen und Kreatinin sowie Kalzium, Oxalat und Harnsäure (lithogene Faktoren) und Zitrat (wichtigster Kristallisationshemmer) im 24-h-Urin. Grundsätzlich sind solche Abklärungen unter Spitalbedingungen sinnlos und nur unter freier Diät drei Monate nach Steinereignis aussagekräftig. Eine Hyperkalziurie ist pathophysiologisch klar weniger wichtig als eine Hyperoxalurie. Die Ernährungstherapie besteht in erster Linie aus einer genügenden Kalziumzufuhr (1200 mg Kalzium), weil einseitige Kalziumeinschränkung die Steinrezidivrate erhöht. Übermäßiger Konsum von Fleischprotein (Fleisch, Fisch, Geflügel) ist mit gehäufter Steinbildung vergesellschaftet, während hohe Flüssigkeitszufuhr (Harnvolumina > 2000 ml pro Tag) die Steinrezidivrate senkt. Eine ausgewogene Mischkost mit genügend Flüssigkeit und 1200 mg Kalzium/Tag senkt die Steinrezidivrate um 50%. In der medikamentösen Therapie ist der steinvermindernde Effekt der Thiaziddiuretika bisher ungeklärt und basiert auf einer einzigen placebo-kontrollierten prospektiven Studie an 42 Patienten, von welchen 36% vorzeitig ausschieden. Die Therapie mit Alkalizitrat wurde in drei Studien prospektiv und placebo-kontrolliert an 171 Patienten untersucht, wobei bis zu 48% wegen vorwiegend gastrointestinaler Nebenwirkungen vorzeitig ausschieden.