The role of perforating vein dissection in the treatment of venous ulceration – myth and evidence

Abstract

Das Ulcus cruris venosum stellt die schwerste Form der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) dar. Nach duplexsonographischen Untersuchungen überwiegen in diesem Stadium Insuffizienzen des epifaszialen Venensystems, kombinierte oberflächliche und tiefe Insuffizienzen sind jedoch häufig. Zwar korreliert die Anzahl insuffizienter Perforansvenen mit dem Schweregrad der CVI, alleinige Perforans-Insuffizienzen sind bei venösen Ulzera aber sehr selten. Da zudem nur ein kleiner Teil der insuffizienten Perforantes größere Refluxvolumina aufweisen, sind Zweifel an einer ursächlichen Beziehung zwischen Perforans-Insuffizienz und Ulkusentstehung begründet. Phlebodynamometrischen Studien zufolge steigt das Risiko für die Entwicklung eines venösen Ulkus mit der Schwere der hämodynamischen Dekompensation. Eine dauerhafte Ulkusheilung ist nur bei einer Normalisierung der ambulatorischen venösen Hypertonie zu erwarten. Bei Insuffizienz des oberflächlichen Venensystems und begleitender Perforans-Insuffizienz genügt hierzu ausschliesslich die Ausschaltung der epifaszialen Refluxkomponente. Die Funktion der Perforantes erholt sich danach konsekutiv. Im Gegensatz hierzu persistiert die venöse Hypertonie nach Sanierung der epifaszialen Insuffizienzen auch nach zusätzlicher Ausschaltung insuffizienter Perforantes, wenn eine irreversible Schädigung des tiefen Venensystems vorliegt. Die Resultate dieser pathophysiologischen Untersuchungen spiegeln sich exakt in den Ergebnissen chirurgischer Therapiestudien wider, die dargelegt werden. Bei kritischer Sichtung dieser Literatur bleibt der Stellenwert der endoskopischen subfaszialen Perforans-Dissektion (ESPD) im Behandlungskonzept des venösen Ulkus weiterhin unklar. Zukünftige Studien können die potentielle Wertigkeit der Perforans-Dissektion nur dann definitiv beurteilen, wenn auf eine gleichzeitige Saphena-Ausschaltung verzichtet wird. Therapiestudien zum Stellenwert der ESPD sollten darüber hinaus stärker als bisher das behandelte Patientengut unter Verwendung der CEAP-Einteilung und der Hach’schen Klassifikation pathophysiologisch charakterisieren und technische Unterschiede sowie die Radikalität des Eingriffes berücksichtigen.