Hemobilia masiva por pseudo-aneurisma de arteria intra-hepática secundario a herida por proyectil de arma de fuego. Reporte de caso y revisión de la literatura

Abstract

Introducción La hemobilia es una causa infrecuente de hemorragia gastrointestinal/digestiva alta usualmente de origen iatrogénico, infeccioso, espontáneo. Se observa principalmente secundario a un procedimiento invasivo quirúrgico, endoscópico o percutáneo sobre la vía biliar. La etiología traumática es aún más infrecuente que en pocos casos se presenta secundaria a herida por arma de fuego.  Presentación del caso: Masculino de 24 años referido a un tercer nivel de atención médica con diagnóstico de lesión de vía biliar por trauma abdominal penetrante por herida por proyectil por arma de fuego (HPPAF). En la  Colangiografía por Sonda en T y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)  se evidenció fuga biliar, se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) observándose lesión de la vía biliar Strasberg tipo D. Se realiza esfinterotomía y colocación de prótesis en todo el trayecto de la vía biliar. Cursa con sangrado de tubo digestivo alto (STDA) y se realiza panendoscopia, donde se visualiza sangrado a través de vía biliar (Hemobilia). La tomografía abdominal contrastada mostró un aneurisma de la arteria hepática derecha (AHD) y la angiografía reveló sangrado por pseudoaneurisma roto. Se embolizó la rama colateral de la arteria hepática derecha vía embolización arterial transcateter (TAE), logrando control del sangrado y mejoría de signos vitales. El paciente evoluciona satisfactoriamente con egreso hospitalario al quinto día. Discusión: En pacientes con antecedente traumático por HPPAF en región biliar, las secuelas asociadas a erosión tardía de la vasculatura circundante, la cual usualmente pasa desapercibida hasta la presentación de una complicación mayor, como es el caso que se presenta, quien desarrollo hemobilia espontanea con impacto significativo en su hemodinamia, que afortunadamente se resolvió con procedimiento endovascular, el cual ha desarrollado importante avance tecnológico. En este escenario, se debe sospechar la presencia de complicaciones tardías en lesiones traumáticas por HPPAF e iniciar un protocolo de imagen apropiado para la identificación oportuna de lesiones arteriales con elevado riesgo de sangrado, como es el aneurisma arterial, que en el paciente que se presenta pudo estar asociado a complicaciones graves que incluyeron incluso perdida de la vida. Conclusión: Dentro de los diagnósticos diferenciales de un sangrado de tubo digestivo alto posterior a un trauma abdominal penetrante secundario a herida por proyectil por arma de fuego, debe considerarse el desarrollo de un aneurisma visceral. El tratamiento  endoscópico endovascular actualmente representa el abordajes de elección incluso sobre el quirúrgico.