Serotonin Syndrome Induced by Venlafaxine and Fluoxetine: A Case Study in Polypharmacy and Potential Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Mechanisms

Abstract

OBJECTIVE: To document a case of serotonin syndrome associated with venlafaxine and fluoxetine that did not involve a monoamine oxidase inhibitor, and to examine the multiple factors, including pharmacodynamic and pharmacokinetic interactions, that likely caused this adverse drug reaction (ADR). CASE SUMMARY: A 39-year-old white woman with depression and panic attacks was being treated with fluoxetine, trazodone, clonazepam, and cimetidine. After fluoxetine and clonazepam were abruptly discontinued, venlafaxine and lorazepam were started. Within 24 hours, she developed diaphoresis, tremors, slurred speech, myoclonus, restlessness, impaired thinking, and diarrhea. This constellation meets Sternbach's criteria for serotonin syndrome. DISCUSSION: The possible contributors to this ADR are discussed, including a single drug effect (e.g., an idiosyncratic reaction to venlafaxine), a pharmacokinetic interaction, a pharmacodynamic interaction, a combined pharmacokinetic–pharmacodynamic interaction, and the patient's panic disorder. CONCLUSIONS: As more serotonergic drugs are developed and used for psychiatric disorders, frequently in combination or close temporal proximity, clinicians must be aware of and consider the factors that may increase the risk of patients experiencing serotonin syndrome. OBJETIVO: Documentar un caso de síndrome de serotonina asociado a venlafaxin que no involucra un inhibidor de monoaminaoxidasa y examinar los factores múltiples, incluyendo interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas que pudieron causar esta reacción adversa. RESUMEN: Una mujer deprimida de 39 años estaba recibiendo fluoxetin, trazodon, clonazepam, y cimetidina. Después que fluoxetin y clonazepam fueron descontinuados abruptamente, se le empezó a administrar venlafaxin y lorazepam. Dentro de las 24 horas, desarrolló diaforesis, temblores, problemas del habla, mioclono, inquietud, problemas en concentrarse, y diarrea. Esta presentación llena los criterios de Sternbach para síndrome de serotonina. DISCUSIÓN: Se discuten los posibles contribuyentes para esta reacción adversa incluyendo el efecto a un solo medicamento (e.g., reacción idiosincrática a venlafaxin), interacción farmacocinética, interacción farmacodinámica, una interacción farmacocinéticafarmacodinámica combinada, y el desorden de pánico que sufría la paciente. CONCLUSIONES: Según se desarrollen y se utilicen más fármacos serotonérgicos para varios desórdenes siquiátricos, frecuentemente en combinación o cerca uno del otro, los médicos deben estar atentos y considerar todos los factores potenciales que pueden aumentar el riesgo a pacientes de padecer un sídrome de serotonina. OBJECTIF: Présenter un cas de syndrome sérotoninergique associé à l'utilisation de venlafaxine seule, sans inhibiteur de la monoamine oxydase, et examiner les multiples facteurs, incluant les interactions pharmacodynamiques et pharmacocinétiques, qui ont possiblement contribué à l'apparition de cette réaction indésirable au médicament. RÉSUMÉ DU CAS: Une femme de 39 ans, atteinte de dépression, était traitée avec de la fluoxétine, de la trazodone, du clonazépam, et de la cimétidine. Après l'arrêt subit de la fluoxétine et de clonazépam, on a débuté un traitement avec la venlafaxine et du lorazépam. En 24 heures, la patiente a développé de la diaphorèse, des tremblements, des difficultés d'élocution, de la myoclonie, de l'agitation psychomotrice, une altération de la pensée, et de la diarhée. Cette présentation clinique rencontre les critères de Sternbach définissant le syndrome sérotoninergique. DISCUSSION: Les éléments ayant pu contribuer à cette réaction indésirable au médicament sont discutés dans cet article et ils comprennent l'effet d'un seul médicament (e.g., une réaction idiosyncrasique à la venlafaxine), une interaction pharmacocinétique et/ou pharmacodynamique, et un trouble de panique sous-jacent chez cette patiente. CONCLUSIONS: De plus en plus de médicaments sérotoninergiques sont développés et employés dans divers désordres psychiatriques, ceux-ci sont fréquemment utilisés en association ou de façon successive, un agent étant débuté peu après l'arrêt d'un autre. Ainsi, les cliniciens doivent connaître et considérer tous les facteurs potentiels pouvant accroître le risque que ces patients développent un syndrome sérotoninergique.