Comparison of Inhaled Corticosteroids

Abstract

OBJECTIVE: To review the comparative studies evaluating both efficacy and safety of inhaled corticosteroids in the management of asthma. Specifically, comparative clinical trials are evaluated that allow clinicians to determine relative potencies of the various inhaled corticosteroids. METHODS: A critical review was performed of the published clinical trials, either as articles or abstracts, comparing the clinical efficacy or systemic activity of inhaled corticosteroids. No a priori criteria were applied, as this was not a meta-analysis. FINDINGS: In vitro measures of antiinflammatory activity of corticosteroids consistently demonstrate potency differences among the various corticosteroids. Traditionally, these in vitro measures have been used to develop new corticosteroids with greater topical activity. While no accepted direct measure of antiasthmatic antiinflammatory activity exists, clinical trials using surrogate measures (e.g., forced expiratory volume in 1 second, peak expiratory flow, bronchial hyperresponsiveness, symptom control) indicate that in vitro measures provide a relatively accurate assessment of antiasthmatic potency. The relative antiinflammatory potency of the inhaled corticosteroids is in the following rank order: flunisolide = triamcinolone acetonide < beclomethasone dipropionate = budesonide < fluticasone. Studies of systemic activity appear to confirm this relative order of potency. Currently, no evidence exists for greater efficacy for any of the inhaled corticosteroids when administered in their relative equipotent dosages. The preponderance of current data suggests that when administered in equipotent antiinflammatory doses as a metered-dose inhaler plus spacer or as their respective dry-powder inhaler, the existing inhaled corticosteroids have similar risks of producing systemic effects. CONCLUSIONS: Delivery systems can significantly affect both topical and systemic activity of inhaled corticosteroids. More direct comparative studies between agents are required to firmly establish comparative topical to systemic activity ratios. The preponderance of evidence suggests that the agents are not equipotent on a microgram basis. OBJETIVO: Resumir estudios comparativos que evalúen la efectividad y seguridad de corticosteroides por la vía de inhalación en el tratamiento de asma. Además, se evalúan estudios comparativos que puedan permitirle al profesional clínico determinar la potencia relativa de varios corticosteroides inhalados. MÉTODO: Evaluar críticamente los estudios clínicos publicados, ya sea en artículos o extractos que comparan efectividad clínica o actividad sistémica de corticosteroides inhalados. No se utilizaron criterios de inclusión para los artículos. RESULTADOS: Las medidas in vitro de actividad antiinflamatoria de los corticosteroides demostraron diferencias en potencia entre los diferentes agentes. Tradicionalmente, estas medidas in vitro se han utilizado para desarrollar nuevos corticosteroides con mayor actividad tópica. Aunque no existe una medida directa aceptada de la actividad antiinflamatoria, los estudios clínicos que usaban medidas (p.ej., el volumen expiratorio en 1 sec, el flujo expiratorio más alto, control de síntomas) indican que lo medido in vitro provee una evaluación bastante precisa de su potencia antiasmática. La potencia antiinflamatoria relativa de los corticosteroides inhalados tiene el siguiente orden: flunisolide = acetonide de triamcinolona < dipropionato de beclometasona = budenoside < fluticasone. Los estudios de actividad sistémica parecen confirmar este orden en potencia relativa. Actualmente no existe evidencia que demuestre diferencia en efectividad al administrar dosis equipotentes de los corticosteroides inhalados. La información disponible sugiere que el administrar dosis equipotentes a través de un inhalador de dosis premedida con un espaciador o el inhalador de dosis en polvo tiene un riesgo similar de producir efectos sistémicos. CONCLUSIONES: Los sistemas de liberación pueden afectar significativamente la actividad tanto tópica como sistémica de los corticosteroides inhalados. Se necesitan estudios comparativos para determinar la razón de actividad tópica a sistémica. La evidencia que predomina hasta el presente sugiere que los diferentes agentes no son equipotentes microgramo a microgramo. OBJECTIF: Revoir les études comparatives qui évaluent l'efficacité et la sûreté des corticostéroïdes à voie inspiratoire dans le traitement de l'asthme. Spécifiquement, on évalue les études cliniques comparatives qui permettent au clinicien de déterminer l'efficacité relative des corticostéroïdes à voie inspiratoire. MÉTHODES: Une revue analytique d'études cliniques publiées soit comme articles ou comme abstraits comparant refficacité clinique ou l'activité systémique des corticostéroïdes à voie inspiratoire. Aucun critère a priori a été utilisé parce que ce n'était pas une meta-analyse. RESULTATS: Les mesures d'activité anti-inflammatoire in vivo des corticostéroïdes démontrent de manière consistente qu'il existe des différences d'efficacité entre les corticostéroïdes variés. Traditionellement, lon emploie ces méthodes in vitro afin de développer de nouveaux corticostéroïdes avec une meilleure activité topique. Malgré qu'il n'existe pas une mesure directe d'activité anti-inflammatoire anti-asthmatique qui soit acceptée, les études cliniques qui utilisent des mesures indirectes (ex., volume expiratoire maximum 1 sec, le débit expiratoire de pointe, la hyperréactivité bronchique, le contrôle des symptômes) indiquent que les mesures in vitro donnent une évaluation relativement exacte d'efficacité anti-asthmatique. L'efficacité anti-inflammatoire relative des corticostéroïdes à voie inspiratoire suit cet ordre: le flunisonide = l'acétonide de triamcinolone < le dipropionate de beclaméthasone = le budésonide < le fluticasone. Les études d'activité systémique semble confirmer cet ordre d'efficacité relative. Présentement, il n'existe pas d'évidence qu'il ait une supériorité d'efficacité pour aucun des corticostéroïdes à voie inspiratoire lorsqu'administrés dans leur posologies equipotentes. La prépondérance des données suggère que lorsqu'ils sont administrés dans des doses anti-inflammatoire équipotentes avec un aérosoldoseur pressurisé avec une chambre d'inhalation “spacer” ou avec leur “DPI” respectif les corticostéroïdes à voie inspiratoire qui existent ont un risque semblable de produire des effets secondaires systémiques. CONCLUSIONS: Les systèmes de livraison peuvent affecter et l'activité topique et systémique des corticostéroïdes à voie inspiratoire. Des études comparatives plus directes entre les agents sont nécessaires afin d'établir plus définitivement le rapport relatif entre l'activité topique et systémique. La prépondérance de l'évidence suggère que ces agents ne sont pas équipotents milligramme pour milligramme.