Terapia con estimulación magnética transcraneal repetitiva en trastorno depresivo mayor refractario: eficacia y seguridad. Revisión sistemática

Abstract

Introducción El trastorno depresivo mayor (TDM) se manifiesta por cambios en el estado de ánimo y la cognición, así como por una pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras. Es un trastorno mental muy prevalente e incapacitante que se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas. La psicoterapia y la farmacoterapia constituyen las dos opciones principales para el tratamiento inicial de estos pacientes, sin embargo, solo entre el 40-60% de ellos logran la remisión de los síntomas después de un tratamiento inicial antidepresivo. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es un procedimiento no invasivo que puede desempeñar un papel importante en el tratamiento del TDM resistente al tratamiento farmacológico. Objetivo Evaluar la eficacia y seguridad de la EMTr en pacientes con diagnóstico de TDM resistente al tratamiento farmacológico. Método Para identificar estudios relevantes se estratificó la búsqueda en dos fases: una primera fase de identificación de estudios de síntesis de evidencia, seguida de una segunda fase de búsqueda dirigida a identificar ensayos clínicos. Se desarrollaron estrategias de búsqueda específicas y se consultaron las siguientes bases de datos electrónicas: Ovid MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, International Clinical Trials Registry Platform, PsycInfo (EBSCO), ClinicalTrials.gov, International Network of Agencies for Health Technology Assessment, International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCNT) registry, y Science Citation Index expanded. Se incluyeron ensayos clínicos publicados en cualquier idioma, que analizaran el efecto de la EMTr sobre desenlaces de eficacia (cambios desde el inicio en la gravedad de la sintomatología depresiva, tasa de respuesta y tasa de remisión) y seguridad (tolerancia o aceptabilidad al tratamiento, efectos adversos y efectos adversos graves) en personas con diagnóstico de TDM resistente al tratamiento farmacológico y comparadas con una intervención control. Dos revisores independientes llevaron a cabo la selección de los estudios y la extracción de los datos relevantes, a la vez que evaluaron el riesgo de sesgo mediante la herramienta Cochrane Collaboration´s Risk of Bias (versión 2) para ensayos clínicos. Siempre que fue posible, se realizó un metanálisis de los efectos del tratamiento utilizando un modelo de efectos aleatorios y se estimó la heterogeneidad estadística. Se utilizó la herramienta GradePro para valorar la calidad de la evidencia. Resultados Se incluyeron 27 ensayos clínicos publicados entre 1996 y 2020 y realizados en 14 países a nivel mundial que analizaron un total de 1541 pacientes. A excepción de tres ensayos de diseño cruzado, los estudios incluidos fueron ensayos clínicos aleatorizados de grupos paralelos. La edad media de los participantes osciló entre los 27 y los 65 años y la puntuación media basal a la escala de valoración de Hamilton (HDRS) de sintomatología depresiva fue de 25,4 (± 6,9). La mayoría de los estudios incluidos (n=23) evaluaron los efectos de las distintas modalidades de EMTr, en su mayor parte de la modalidad EMTr de alta frecuencia (n=21), aunque también abordaron los resultados de la estimulación en ráfagas theta (n=2) y la EMT profunda (n=2). Todos ellos utilizaron como comparador la simulación, a excepción de un ensayo que comparó los resultados obtenidos por la EMTr con la TEC. El seguimiento de los pacientes en los estudios incluidos osciló entre los 5 días y las 6 semanas posteriores a la intervención. Como resultado en términos de eficacia, los análisis acumulados mostraron diferencias significativas a favor de la EMTr en comparación con la estimulación simulada en términos de gravedad de los síntomas depresivos medida con el cuestionario HDRS (DM: -4,05; 95% intervalo de confianza -IC-: -6,32 a -1,78, evidencia de certeza baja), la tasa de respuesta (RR: 3,18; 95% IC: 2,11 a 4,80, evidencia de certeza moderada) y la tasa de remisión de los síntomas (RR: 2,67; 95% IC: 1,57 a 4,54, evidencia de certeza moderada) durante el seguimiento (≤ 6 semanas). En los análisis de subgrupos realizados para explorar posibles modificadores del efecto, no identificamos ningún impacto consistente y significativo de factores como el tipo de estrategia de tratamiento, frecuencia de EMTr empleada o el número de número de sesiones de tratamiento aplicadas. Los análisis de sensibilidad revelaron resultados similares a los del análisis general. En términos de seguridad, no encontramos evidencia de un efecto significativo de la EMTr frente a la estimulación simulada sobre el número de abandonos/pérdidas entre la EMTr y la simulación (RR: 1,13; 95% IC: 0,79 a 1,62, evidencia de certeza alta). Por lo general, la EMTr se describió como un procedimiento bien tolerado y no asociado a eventos adversos con repercusión clínica importante. Los efectos secundarios descritos con más frecuencia fueron la cefalea de intensidad ligera y las molestias en el cuero cabelludo. La ideación de suicidio/autolisis fue el efecto adverso grave observado con más frecuencia, si bien su aparición fue esporádica. Solo identificamos un ensayo clínico que comparaba los resultados de la EMTr frente a la TEC, por lo que la evidencia fue muy limitada y no permite establecer conclusiones sólidas para esta comparación. Conclusiones La evidencia, aunque de certeza baja/moderada, indica que la EMTr, en comparación con la estimulación simulada, puede ser un procedimiento seguro y eficaz a la hora de reducir la gravedad de los síntomas depresivos, la tasa de respuesta al tratamiento y la tasa de remisión durante el seguimiento a corto plazo. En comparación con la TEC, la evidencia sobre la eficacia y seguridad de la EMTr es muy limitada y no permite establecer conclusiones sólidas. Son necesarios más estudios con métodos rigurosos que minimicen los riesgos de sesgo y proporcionen un seguimiento a más largo plazo.