Indicaciones del uso apropiado del marcapasos sin cables. Revisión sistemática y criterios de uso

Abstract

Introducción Se ha demostrado que los marcapasos transvenosos mejoran la calidad de vida y reducen la mortalidad de los pacientes con bradicardia y bloqueos de la conducción cardíaca. Sin embargo, presentan inconvenientes inevitables, ya que tienen una incidencia relativamente alta de complicaciones relacionadas con el cable y el bolsillo del dispositivo. Por ello, los marcapasos sin cable han surgido como una solución para reducir las complicaciones observadas con los marcapasos convencionales. Sin embargo, hasta ahora, no se han publicado recomendaciones de las sociedades nacionales o internacionales para las indicaciones e implantación de los marcapasos sin cables unicamerales. Objetivo Desarrollar criterios de uso adecuado para la implantación de los marcapasos sin cables VR en pacientes con fibrilación auricular o en ritmo sinusal, basándonos en la revisión sistemática de la literatura y en la opinión de un grupo de expertos. Material y método Se utilizó la metodología RAND/UCLA para la creación de los criterios de indicación del uso adecuado del marcapasos sin cables VR. Para ello, se realizó una actualización de un informe previo con una revisión de la literatura (Anexo 1) sobre la efectividad y seguridad del marcapasos sin cables en pacientes con indicación de estimulación ventricular, con el objetivo de facilitársela a los expertos. Posteriormente se elaboró una lista de indicaciones a partir de la bibliografía y de la consulta con especialistas en cardiología. Finalmente, se formó un panel de expertos compuesto por 10 expertos en la materia que puntuaron sobre la adecuación del marcapasos sin cables, haciéndolo en dos rondas de votaciones. Las puntuaciones se analizaron de acuerdo en criterios estadísticos, basados en la mediana de las puntuaciones para cada escenario y el grado de acuerdo entre panelistas. Se realizaron análisis de regresión logística multinomial para determinar el grado en que cada una de las variables analizadas individualmente influían en los juicios de adecuación. Los criterios explícitos desarrollados se resumieron mediante un análisis de árbol de clasificación y regresión. Resultados En la revisión sistemática no se localizaron estudios desde 2017 que evaluaran la efectividad clínica ni la seguridad del marcapasos sin cables de forma comparada con los marcapasos convencionales. En las dos rondas se evaluaron 64 indicaciones o escenarios clínicos en el caso de fibrilación auricular y 192 para el ritmo sinusal. Los resultados obtenidos en segunda ronda para en fibrilación fueron: de los 64 escenarios evaluados el 65,6 % se clasificaron como adecuados (calificándose con acuerdo en el 71,4 %), el 23,4 % dudosos y el 11 % como inadecuados. En el caso del ritmo sinusal, de los 192 escenarios el 46,9 % fue considerado adecuado (se encontró acuerdo en el 75,6 % de los escenarios), el 31,2 % dudoso y el 21,9 % inadecuado. El grado de desacuerdo bajó respecto al obtenido en la primera ronda y solo se mostraron 3 escenarios con desacuerdo en el total de los escenarios (1,2 %). Todas las variables consideradas para la composición de los escenarios del panel en la fibrilación auricular y el ritmo sinusal mostraron una influencia estadísticamente significativa según el modelo de regresión logística. No obstante, la limitación para el acceso vascular a través de la vena cava superior fue la variable con mayor capacidad predictiva. Los árboles de clasificación creados mostraron un resumen de los resultados del panel según las variables clínicas valoradas. Conclusiones La evidencia localizada en la revisión sistemática no demuestra la no-inferioridad ni la superioridad de este dispositivo frente al convencional, aunque parece ventajosa frente a los dispositivos convencionales en determinadas situaciones clínicas. Se aplicó el método de consenso RAND/UCLA para desarrollar criterios de uso adecuado para la selección e implantación de marcapasos sin cables VR en pacientes con fibrilación auricular y en ritmo sinusal. De forma general, en los casos en los que se presenta una limitación importante o completa para el acceso vascular a través de la vena cava superior, la implantación del marcapasos sin cables resulta adecuada tanto en pacientes en fibrilación auricular como aquellos en ritmo sinusal, pues en estos casos la alternativa habitual es el implante quirúrgico de un electrodo epicárdico. Los criterios presentados pueden considerarse una ayuda en la toma de decisiones, a tener en cuenta junto con otra información científica y en el contexto de la relación médico-paciente individual. Las recomendaciones presentadas no reemplazan el juicio clínico del profesional, que siempre tiene en cuenta las necesidades particulares de cada situación clínica. Para facilitar la consulta de los resultados íntegros del panel de expertos, se ha diseñado una aplicación informática (disponible en https://www.aetsa.org/calculadora/). Las preferencias de los pacientes con respecto al tratamiento son un aspecto importante a tener en cuenta y en el futuro es probable que se disponga de un mayor cuerpo de evidencia científica sobre los resultados en salud (mortalidad, morbilidad cardiovascular, riesgo de infección…) a corto y medio plazo del marcapasos sin cable frente al convencional en distintos escenarios clínicos, facilitando la toma de decisiones para su indicación tanto en pacientes en fibrilación auricular como aquellos que estén en ritmo sinusal.