Autoimmunhepatitis und Overlap-Syndrom: Diagnostik

Abstract

Die autoimmune Hepatitis (AIH) ist eine seltene chronische Leberkrankheit (ca. 5% aller chronischen Lebererkrankungen), bei der als Folge des Toleranzverlustes gegen hepatozelluläre Proteine eine Zerstörung der Hepatozyten mit Übergang in eine Zirrhose zugrunde liegt. Klinisch ist sie charakterisiert durch die Prädominanz des weiblichen Geschlechts, eine Hypergammaglobulinämie und das gute Ansprechen auf eine immunsuppressive Therapie. Drei verschiedene Subtypen können unterschieden werden. Die häufigste Form ist die «lupoide Hepatitis» (AIH-Typ 1) mit Nachweis der Antikörper gegen Kerne und glatte Muskulatur. Diagnostisch relevant sind in diesem Zusammenhang vor allem die Antikörper gegen Aktin. Die Anti-LKM-1-Autoantikörper sind serologisch Marker für die AIH-Typ 2. Bei jungen Menschen sind sie bevorzugt nachweisbar, und der Verlauf dieser autoimmunen Erkrankung ist aggressiver als der der lupoiden Hepatitis. Die Antikörper gegen das lösliche Leberprotein (SLA) und das Leber-Pankreas-spezifische Antigen (LP) können isoliert oder in Assoziation mit Antikörpern gegen Kerne und glatte Muskulatur auftreten. Es ist offen, ob sie eine eigene Subgruppe (AIH-Typ 3) charakterisieren. Die antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper (ANCA) erkennen zytoplasmatische oder nukleäre Komponenten von neutrophilen Granulozyten. Eine eindeutige Identifizierung ihrer Antigen-Determinanten steht noch aus. Sie kommen häufig bei der AIH-Typ 1, aber nicht bei der AIH-Typ 2 vor. Auch bei Patienten mit primär-sklerosierender Cholangitis (PSC) lassen sie sich häufig nachweisen (40–70%). Eine Sonderform stellt die autoimmune Cholangitis dar, die klinisch/histologisch die Kriterien einer primär-biliären Zirrhose (PBC) zeigt, serologisch jedoch negativ ist für antimitochondriale Antikörper (AMA), bei der aber hochtitrige Antikörper gegen Kerne nachweisbar sind. Man darf sie mit großer Wahrscheinlichkeit als Subtyp einer PBC klassifizieren. Finden sich klinisch/histologisch die Zeichen einer hepatitischen bzw. cholestatischen Lebererkrankung und lassen sich diese mit diagnostisch relevanten Autoantikörpern assoziieren, muss in erster Linie an ein Überlappungssyndrom gedacht werden. Mit großer Sicherheit kann z.B. die Diagnose AIH/PBC gestellt werden, wenn Antikörper gegen SLA/LP oder LKM in Assoziation mit AMA nachweisbar sind. Bei Patienten mit klassischer Manifestation einer PSC (ERCP-typische Befunde plus Colitis ulcerosa) muss dann an ein ‹Overlap› zwischen PSC und AIH gedacht werden, wenn z.B. gleichzeitig ANCA sowie die AIH-typischen Antikörper gegen SLA/LP oder LKM positiv sind. Neben diesen auf die Leber bzw. Gallengänge bezogenen autoimmunen Manifestationen kann die AIH auch mit organspezifischen Autoimmunerkrankungen insbesondere einer autoimmunen Thyreoiditis assoziiert sein. Auch bei dem polyglandulären Syndrom (APS-1), bei der multiple endokrinologische und nicht-endokrinologische Manifestationen im Vordergrund stehen, ist das Auftreten einer AIH bei einem Teil der Patienten beobachtet worden.