Autoimmune Lebererkrankungen und Überlappungssyndrome

Abstract

Autoimmunerkrankungen der Leber sind ätiologisch ungeklärte chronisch entzündliche Erkrankungen, die zu einem immunologischen Angriff auf die Hepatozyten, die kleinsten mikroskopischen Gallengänge oder das gesamte in der Cholangiographie darstellbare Gallenwegssystem führen. Nosologisch werden dazu die Autoimmunhepatitis (AIH), die primär biliäre Zirrhose (PBC) und die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) gezählt. Diese unterscheiden sich nicht nur in ihrem klinischen Profil, sondern auch in der diagnostischen Strategie, der Therapie und ihrer Remissionswahrscheinlichkeit und in ihren Assoziationen mit anderen immunvermittelten Erkrankungen sowie Karzinomerkrankungen. PBC und PSC sind cholestatische Erkrankungen. Die PBC betrifft überwiegend Frauen, ist diagnostisch bereits durch spezifische antimitochondriale Autoantikörper gegen Pyruvatdehydrogenase (PDH-E2) zu sichern, weist oft ein umfangreiches Spektrum rheumatologischer extrahepatischer Syndrome auf und spricht unbefriedigend auf Immunsuppression an. Ursodesoxycholsäure führt zu biochemischen und möglicherweise histologischen Verbesserungen. Die PSC hingegen betrifft jüngere Männer, die in 75% gleichzeitig an einer entzündlichen Darmerkrankung leiden. Sie weist keine krankheitsspezifischen Serumautoantikörper auf, wird durch Histologie der Leber und den typischen Befund bei der Cholangiographie diagnostiziert und führt in 10–20% zu Cholangiokarzinomen und auch Kolonkarzinomen. Auch die PSC spricht unbefriedigend auf Immunsuppression an, ihre Therapie ist durch mechanische Gallenwegsinterventionen, Cholangitisbehandlung und die Gabe von Ursodesoxycholsäure gekennzeichnet. Die AIH schliesslich ist eine «klassische Autoimmunerkrankung» mit weiblicher Prädisposition, zirkulierenden Autoantikörpern, Immunglobulinerhöhung, extrahepatischen Assoziationen anderer Autoimmunerkrankungen und ist durch ein dramatisches Ansprechen auf Immunsuppression mit einer Normalisierung der Prognose bei Remissionsinduktion und Zirrhosevermeidung gekennzeichnet. Ihre Diagnose wird allerdings nur durch den Ausschluss anderer chronischer Lebererkrankungen erreicht, welche ebenfalls mit dem biochemischen, histologischen und klinischen Bild einer Hepatitis einhergehen. Vor diesem Hintergrund ist die präzise Diagnostik prognostisch von entscheidendem Wert. Trotz der scheinbar klaren Trennung der drei Krankheitsbilder ergeben sich überlappende Syndrome. Diese können unter anderem durch die Koexistenz serologischer Parameter von PBC und AIH, von Cholestase und Hepatitis, von Autoantikörpern und Virusmarkern, dem konsekutiven Auftreten von PBC und AIH oder AIH und PSC gekennzeichnet sein. Fälle einer Überlappung von zwei genuinen Krankheitsbildern sind selten. Dies ist aus therapeutischer Sicht relevant und muss zu der strikten klinischen und diagnostischen Unterscheidung von serologischer Autoimmunität (Autoantikörper) und Autoimmunerkrankung (z.B. AIH) führen, um zu einer effizienten therapeutischen Strategie zu führen. AIH, PBC und PSC sind etablierte Indikationen zur Lebertransplantation mit guten Ergebnissen. Sie ist dann indiziert, wenn die Zirrhose progredient ist und zur Leberfunktionseinschränkung führt.