Non-surgical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps based on clinical-cytological grading: a precision medicine-based approach

Abstract

La rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP) è una malattia cronica nasosinusale, a eziologia infiammatoria, con significativo impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti. La CRSwNP rappresenta ancora oggi una sfida terapeutica per lo specialista ORL, sia per la comprensione della sua eziopatogenesi, sia per il suo controllo clinico ed è questo è testimoniato dalla alta incidenza di recidiva dopo trattamento. Abbiamo voluto verificare l’ipotesi che un approccio terapeutico nuovo, standardizzato, e individualizzato sul grading clinico-citologico (clinical-cytological grading – CCG) consentisse un miglior controllo dei sintomi della malattia, e di ridurre la necessità di ricorrere alla chirurgia. Abbiamo pertanto reclutato 204 pazienti affetti da CRSwNP, di cui 145 hanno regolarmente assunto la terapia rispettando il protocollo proposto, e 59 pazienti, invece, che non hanno assunto la terapia in modo sistematico e sono stati quindi inclusi come controlli. Dopo 5 anni di trattamento standardizzato, abbiamo notato che 15 pazienti su 145 (10,3%) del gruppo con terapia standardizzata avevano avuto un miglioramento dello staging endoscopico, 61 su 145 (42%) si erano mantenuti costanti, mentre 69/145 (47,5%) erano andati incontro a un peggioramento. Nel gruppo di controllo, invece, i pazienti peggiorati erano ben 49 su 59 (83%), con un peggioramento significativo in termini di grading endoscopico di almeno due classi (p < 0,05). I pazienti e i controlli sono stati successivamente stratificati sulla base del CCG in 3 sottogruppi: pazienti con CCG lieve, moderata e grave. Dopo tale suddivisione in classi, è stato possibile evidenziare che nel gruppo con CCG lieve (n = 27), il 92% dei pazienti manteneva negli anni un trend costante, in assenza di peggioramenti e senza necessità di ricorrere alla chirurgia nei 5 anni di osservazione, mentre nel gruppo di controllo, 1 paziente su 59 (1,6%; p = <0,05) ricorreva a chirurgia. Nel gruppo con CCG moderato (n = 83), invece, il 44% dei pazienti “standardizzati” non aveva avuto un peggioramento di grading endoscopico, con un 3,6% di pazienti che aveva avuto necessità di ricorrere alla chirurgia, contro il 13,6% del gruppo controllo (p < 0,05). Nel gruppo dei pazienti con CCG grave (n = 35), anche se nessun paziente riusciva a ottenere un miglioramento del grading endoscopico, il 40% dei pazienti veniva comunque giudicato “controllato” da un punto di vista clinico. Nel gruppo dei pazienti con CCG grave, ben il 5,7% dei pazienti necessitava di trattamento chirurgico, ma anche in questo caso, la percentuale dei pazienti operati era significativamente maggiore (p = 0,0000) nel gruppo di controllo (49%). Infine, l’analisi statistica effettuata ha dimostrato chiaramente che, da un punto di vista obiettivo, le dimensioni dei polipi nasali tendevano ad aumentare a una velocità maggiore nel gruppo controllo che nel gruppo “standardizzato”, con incrementi proporzionali nelle tre classi di CCG (lieve, moderato e grave). Lo studio attuale fornisce le basi per lo sviluppo e l’adozione di un nuovo approccio per la gestione della CRSwNP sulla base di uno score clinico e citologico (CCG) che permetta di stimare con accuratezza la gravità della CRSwNP e di adattarne il trattamento. Tale approccio limita l’uso degli steroidi sistemici alle sole classi CCG di entità moderata-grave con dosi di steroidi inferiori rispetto a quanto precedentemente suggerito in letteratura. Il nostro protocollo può migliorare pertanto l’aderenza terapeutica dei pazienti, il tasso di controllo della malattia e può ridurre il ricorso alla chirurgia nel corso degli anni.