Post-Interventionelle subendokardiale “Tamponade“ bei okkulter Koronarperforation während einer komplexen PTCA

Abstract

ZusammenfassungBei einem Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung und Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation vor 10 Jahren mit LIMA-Bypass auf LAD und Venenbypass auf RCA wurde bei akuter Dyspnoesymptomatik mit atemabhängigen Beschwerden und erhöhten D-Dimeren zum Ausschluss einer Lungenarterienembolie (LAE) eine Computertomografie (CT 1) durchgeführt und eine LAE ausgeschlossen. Bei fortbestehender Beschwerdesymptomatik und bekannter KHK (koronarer Herzkrankheit) wurde am Folgetag eine Koronarangiografie durchgeführt. Es wurde eine PTCA und Stentimplantation mit sequenzieller Vordilatation der proximalen und der mittleren RCA durchgeführt. Primär zeigte sich ein gutes Ergebnis bei schwierigem PTCA-Verlauf bei ausgeprägter Verkalkung und torquiertem Gefäßverlauf. Noch im Herzkatheterlabor erfolgte das Loading mit Aspirin und Clopidogrel. Nach Beendigung der Untersuchung wurde ein Perikarderguss echokardiografisch ausgeschlossen. Im Rahmen einer Routine-Echokardiografie vor Entlassung zeigte sich eine ausgeprägte echoarme Raumforderung im rechten Ventrikel, die fast das gesamte Ventrikelvolumen ausfüllte, mit Aussparung nur eines kleinen basalen Bereiches. Weder im ersten TTE nach Intervention noch in der initialen CT-Untersuchung (CT 1) war diese Raumforderung nachweisbar. Klinisch blieb der Patient beschwerdefrei. Im dann durchgeführten Kardio-CT (CT 2) und im Kardio-MRT sowie in der transösophagealen Echokardiografie bestätigte sich diese Raumforderung im rechten Ventrikel, welche eine subendokardiale und intramurale Ausbreitung zeigte. Zusammenfassend (Vergleich CT 1 vs. CT 2) zeigte sich somit eine postinterventionelle Tamponade ohne hämodynamische Relevanz am ehesten im Rahmen einer Gefäßverletzung durch den Koronardraht mit aufgetretener okkulter Koronarperforation. Somit können Mikrokoronarperforationen auch im weiteren Verlauf über Tage zu intramuralen Einblutungen (gegenwärtiger Fall) oder zur Ausbildung eines Perikardergusses führen. Echokardiografische Kontrolluntersuchungen auch mehr als 24 Stunden nach Koronarintervention bei komplexen Prozeduren können helfen, diese rechtzeitig zu erkennen. Auch größere intramurale Einblutungen können konservativ beherrschbar bleiben.