Indikationen zur chirurgischen und interventionellen Behandlung der akuten Pankreatitis

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund Bei 15 – 20% der Patienten mit akuter Pankreatitis entwickelt sich eine nekrotisierende Form. Die Mortalität beträgt bis zu 20%. Entscheidende Säulen der Behandlung sind die intensivmedizinische Therapie sowie chirurgische und interventionelle Maßnahmen. Methoden Diese Übersichtsarbeit zur Indikationsstellung von chirurgischen und interventionellen Maßnahmen bei der nekrotisierenden Pankreatitis wurde auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche verfasst. In der Analyse wurden 85 Artikel ausgewertet. Die Ergebnisse wurden im Delphi-Befragungsverfahren der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) und Experten auf einer Sitzung des Viszeralmedizin-Kongresses in Wiesbaden 2019 vorgestellt. Bei der abschließenden Formulierung der Empfehlungen wurde ein starker Konsensus von 84% bei den Befragten erreicht. Ergebnisse Bei Nachweis oder Verdacht auf eine Infektion der Pankreasnekrosen besteht eine Indikation zur chirurgischen und interventionellen Behandlung (Empfehlungsgrad: stark; Evidenzstärke: schwach). In Ausnahmefällen stellen auch sterile Nekrosen eine Indikation zur Intervention dar. Wenn es der klinische Zustand erlaubt, sollte die Intervention bis in die 4. Krankheitswoche geschoben werden. Als Therapiestrategie wird mit hohem Evidenz- und Empfehlungsgrad der „step-up approach“ empfohlen. Diese Strategie der Therapieeskalation beinhaltet als 1. Maßnahme eine Drainagebehandlung und bei Erfolglosigkeit die minimalinvasive chirurgische oder endoskopische Nekrosektomie. Sind die minimalinvasiven Techniken nicht effektiv, ist die offene Nekrosektomie indiziert. Nach primärer Drainagebehandlung kann bei 35 – 50% der Patienten die 2. Therapiestufe der Nekrosektomie vermieden werden. Indikationen zur Notfalloperation sind Organperforation, Darmischämie, interventionell nicht stillbare Blutungen und das abdominelle Kompartmentsyndrom bei erfolgloser konservativer Therapie. Spätabszesse und symptomatische Pseudozysten sind Indikationen für eine interventionelle Drainagebehandlung. Bei der biliären Pankreatitis ist die Cholezystektomie indiziert, bei der milden Form frühelektiv und bei schwerem Verlauf frühestens nach 6 – 8 Wochen. Schlussfolgerung Die vorliegenden Empfehlungen enthalten Kriterien für die Indikationsstellung zur chirurgischen und interventionellen Behandlung der akuten Pankreatitis. Sie sollen als Referenzstandards für die Entscheidungsfindung in einem multidisziplinären Team dienen.