Offener thorakaler und thorakoabdominaler Aortenersatz vs. f/b(T)EVAR – komplementär oder kompetitiv?

Abstract

ZusammenfassungDer offen-chirurgische thorakale und thorakoabdominelle Aortenersatz (open repair, OR) bei Aneurysmen oder Dissektionen hat in der aktuellen Versorgungsrealität im Vergleich zur endovaskulären Versorgung mit einfachen und speziellen Stentprothesen (fenestrated/branched [thoracic] endovascular aortic repair, f/b[T]EVAR) eine deutlich untergeordnete Rolle. Zudem besteht die Notwendigkeit einer hohen technischen Expertise und eines umfangreichen operativen Settings, um ein OR sicher anbieten zu können.Zu Reduktion der spezifischen Komplikationen, wie z. B. perioperative Mortalität, permanente Dialysepflichtigkeit, spinale Ischämie, Schlaganfall oder Mesenterialischämie, ist ein hohes Maß an intraoperativer Protektion, z. B. mittels Liquordrainage, Point-of-Care-Gerinnungstherapie, distaler oder selektiver Aortenperfusion im Sinne eines temporären Linksherzbypasses und sequenziellem Clamping der Aorta erforderlich. Trotz der Dominanz der endovaskulären Therapie ist diese Expertise aber weiterhin nötig, um spezifische Indikationen, wie beispielsweise junges Patientenalter oder Bindegewebserkrankungen bzw. Protheseninfektionen, sicher versorgen zu können. Zusätzlich ist nicht jedes Aneurysma oder jede Dissektion anatomisch langfristig sicher mit einer endovaskulären Behandlung zu therapieren.Die aktuelle Evidenzlage sieht einen geringen, meist nicht statistisch signifikanten Vorteil von TEVAR und f/bEVAR versus OR bei den wichtigsten kurz- und mittelfristigen Ergebnisparametern, bei deutlich geringerer Invasivität und verkürzter Krankenhausliegedauer. Im langfristigen Verlauf sind die Ergebnisse bezüglich Gesamtüberleben und Re-Interventionsraten bzw. sekundärer Komplikationen bei OR deutlich besser.Der offene thorakoabdominelle Aortenersatz ist also nach wie vor mehr als ein exklusives Hobby, sondern vielmehr eine absolute Notwendigkeit im Gesamtspektrum der aortalen Chirurgie, dessen Bedeutung in den nächsten Jahren mutmaßlich wieder zunimmt.