Das schwere Thoraxtrauma: Indikationen und Kontraindikationen für operative und nicht operative Versorgungsstrategien

Abstract

ZusammenfassungDas schwere Thoraxtrauma kann einerseits als penetrierende oder stumpfe Monoverletzung oder im Rahmen einer Polytraumatisierung auftreten. Bei der Hälfte der im TraumaRegister DGU dokumentierten Schwerverletzten ist ein schweres Thoraxtrauma, definiert nach Abbreviated Injury Scale (AIS) mit ≥ 3, diagnostiziert worden. Im eigenen Kollektiv betrug der Anteil 60%. Die Notfallthorakotomie im Schockraum oder innerhalb der 1. Stunde nach Aufnahme ist in Deutschland mit 0,9% der schweren Thoraxverletzungen eine äußerst seltene Intervention. Das differenzierte Management von komplexen Polytraumata und umfangreichen pathophysiologischen Reaktionen auf die Traumatisierung haben ebenso wie das Wissen über die Entstehung von Sekundärschaden dazu geführt, dass durch minimalinvasive Verfahren wie videoassistierte Thorakoskopien (VATS) oder das Einlegen einer Thoraxdrainage der Großteil der schweren Thoraxverletzungen erfolgreich therapiert werden kann. Dabei sind penetrierende Verletzungen des Thorax mit < 4% eine Seltenheit. Mit steigender Tendenz weisen unter den stumpfen Thoraxverletzungen > 6% eine instabile Thoraxwand auf, die einer operativen Rekonstruktion bedarf. Die demografische Entwicklung in Deutschland führt dazu, dass zunehmend auch Niedrigenergietraumata zu höhergradigen Thoraxwandverletzungen mit penetrierenden Rippenfrakturen in Pleura, Lunge, Peri- bzw. Myokard und Zwerchfell führen. Eine Thoraxwandinstabilität mit hochgradiger Einschränkung der Atemmechanik kann zu fulminanten Pneumonien bis hin zum ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) führen. In der vergangenen Dekade hat vor diesem Hintergrund die operative Thoraxwandrekonstruktion stark an Bedeutung gewonnen. Auf der Grundlage der überzeugenden Evidenz ist die klinische Beurteilung des Umfangs und der Schwere des Traumas und der Grad der atemmechanischen Einschränkung die Basis für eine strukturierte Entscheidung über eine nicht operative oder operativ-rekonstruktive Strategie sowie den OP-Zeitpunkt, die OP-Art und den OP-Umfang. Durch die frühzeitige OP innerhalb von 72 h können Morbidität (Pneumonierate, Intensivliegedauer und Beatmungsdauer) sowie Letalität verringert werden. In dem folgenden Artikel werden evidenzbasierte Algorithmen zur operativen und nicht operativen Versorgungsstrategie von schweren Thoraxverletzungen diskutiert. Dazu wurden in einer selektiven Literaturrecherche die wegweisenden Veröffentlichungen zu Indikationsstellung, Versorgungsstrategie und Therapieempfehlungen der schweren Thoraxverletzung sowie Thoraxwandrekonstruktion eingeschlossen.