Prävention der „Kontrastmittel-induzierten“ Nephropathie – was ist zu beachten?

Abstract

Was ist neu? Kontrastmittel-induzierte vs. Kontrastmittel-assoziierte Nephropathie Seit neuere jodhaltige, nicht ionische Kontrastmittel (KM) angewendet werden, kommt es seltener zu akuten Nierenschädigungen (acute kidney injury, AKI) nach KM-Gabe. In aktuellen großen retrospektiven Analysen (in Summe > 100 000 Patienten) gibt es bei stationären Patienten mit CT-Untersuchung keine erhöhte Rate an AKI, wenn KM verabreicht wurde (vs. keine KM-Gabe). Nach intraarterieller KM-Gabe kommt es häufiger zu AKI als bei venöser KM-Gabe – hier spielen Cholesterinembolien durch Katheter-Manipulation eine Rolle. Der Begriff „Kontrastmittel-assoziierte Nierenschädigung“ (contrast-associated AKI, CA-AKI) ist daher bei multifaktorieller Pathogenese besser geeignet. Maßnahmen bei intravenöser Kontrastmittelapplikation Die AMACING-Studie hat prospektiv die Volumengabe bei KM-Gabe zur Verhinderung von CA-AKI untersucht. Während die Volumengabe keinen Effekt auf die CA-AKI-Rate hatte, führte sie zu einer signifikant höheren Rate an akuter Herzinsuffizienz. Die „Vorwässerung“ vor KM-CT-Untersuchung kann daher zu einer Patientengefährdung durch die Volumenbelastung und zu einer Verzögerung wichtiger (Notfall-) Diagnostik führen – hier sollte die bisherige Praxis kritisch diskutiert und möglicherweise angepasst werden. Maßnahmen bei intraarterieller Kontrastmittelapplikation Die PRESERVE-Studie hat prospektiv Volumengabe und N-Acetylcystein (ACC) bei i. a. KM-Gabe zur Verhinderung von CA-AKI untersucht. ACC zeigte keinen Nutzen und sollte daher nicht angewendet werden. Die Studie enthielt keine Gruppe ohne Volumengabe – verglichen wurden NaCl-Lösung und Bikarbonatlösung. Die in beiden Gruppen niedrige Rate an CA-AKI (< 5 % trotz Risikokollektiv) kann dafür sprechen, dass die Volumensubstitution bei i. a. KM-Gabe bei Risikopatienten die CA-AKI-Rate reduziert – bis zur Verfügbarkeit besserer Daten empfehlen wir daher die Volumengabe nach PRESERVE-Schema in diesem Kollektiv. Die Auswahl zwischen NaCl- und Bikarbonatlösung kann pragmatisch vom Säure-Basen-Haushalt abhängig erfolgen. Management bei Auftreten eines AKI nach KM-Gabe Neue Daten zeigen die Auswirkungen selbst kleinster Kreatinin-Anstiege (+ 0,3 mg/dl) auf Krankenhausverweildauer und Letalität. Adäquate und zeitnahe AKI-Behandlung – mit oder ohne vorherige KM-Gabe! – ist daher wichtig, um das Outcome der Patienten zu verbessern. Hier ist die definitive Klärung der AKI-Genese (prä- vs. post- vs. intrarenal) wichtig, um die weitere Therapie zu steuern. Dazu bietet sich das primär interdisziplinäre Vorgehen mit Einbeziehung eines Nephrologen an.