Management von Viszeralarterienaneurysmen unter besonderer Berücksichtigung der Organperfusion – Erfahrungen über mehr als 20 Jahre

Abstract

Zusammenfassung Einleitung Viszeralarterienaneurysmen (VAA) sind selten und werden meist als Zufallsbefund entdeckt. Die Indikation zur Behandlung besteht bei symptomatischen Patienten, Pseudoaneurysmen sowie bei asymptomatischen Patienten bei einer Größe von mehr als 2,5 cm (Viszeralarterienaneurysmen) bzw. mehr als 3 cm (Nierenarterienaneurysmen), bei Schwangeren und vor einer Lebertransplantation. Neben der erfolgreichen, operativen oder endovaskulären Ausschaltung des Aneurysmas ist der Erhalt der Organperfusion wichtig. Die folgende Arbeit stellt das Management von Viszeralarterienaneurysmen und die Erfahrungen über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren dar und zeigt einen Behandlungsalgorithmus auf. Patienten Zwischen 1995 und 2018 wurden am Universitätsklinikum Regensburg 179 VAA diagnostiziert (84 Männer, 95 Frauen, medianes Alter 62 (18 – 87) Jahre). 113-mal (63%) lag ein Milzarterien-, 21- bzw. 22-mal (je 12%) ein Nieren- und Leberarterienaneurysma vor. 14-mal (8%) fand sich ein Aneurysma der gastropankreatikoduodenalen Arkade, 9-mal (5%) der A. mesenterica superior/inferior. 110 (62%) Patienten wurden bei fehlender Behandlungsindikation nachbeobachtet, 34 (19%) offen und 35 (19%) endovaskulär behandelt. Bei allen wurde präoperativ eine Bildgebung, meist mit CT-Angiografie durchgeführt. Ergebnisse Von den 69 therapierten Patienten mit VAA wurden 51 (74%) elektiv und 18 (26%) notfallmäßig wegen Blutung behandelt. 16 Notfallpatienten wurden endovaskulär, 2 offen chirurgisch behandelt. Postoperativ fand sich 2-mal eine partielle Minderdurchblutung der Leber, die folgenlos blieb. Einmal musste Dünndarm teilreseziert werden. 32/51 (63%) elektive VAA wurden offen, 19/51 (37%) endovaskulär therapiert. Leber und Darm blieben bei beiden Verfahren intakt. Bei den 21 Milz- und Nierenarterienaneurysmen wurde operativ 4-mal die Milz, 1-mal die Niere komplett entfernt, zusätzlich fanden sich postoperativ 3 Nierenteilinfarkte (gesamt 8/21 [38%]). Postinterventionell zeigte sich bei den 14 Milz- und Nierenarterienaneurysmen 2-mal ein Milz- und 3-mal ein Nierenteilinfarkt, 2-mal wurde die Milz später entfernt (gesamt 7/14 [50%]). Zum Nachweis der Organperfusion wurde die CT-Angiografie, vor allem aber der Kontrastmittelultraschall (CEUS) durchgeführt. Schlussfolgerung Bei Blutung und Pseudoaneurysmen ist die endovaskuläre Therapie das Vorgehen der ersten Wahl. Bei elektiven Eingriffen spielt die sorgfältige Planung im Hinblick auf die technische Machbarkeit der Aneurysmaausschaltung, aber auch der Erhalt der Organperfusion, vor allem bei Milz- und Nierenarterienaneurysmen, eine entscheidende Rolle. Eine bildgebende Nachsorge, vorzugsweise mit Ultraschall, wird dringend empfohlen. Vor bzw. nach Splenektomie oder bei funktioneller Asplenie sind entsprechende Impfungen vorgeschrieben.