Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit durch ein klinikinternes Meldesystem – Analyse der Meldungen über 15 Jahre einer Kinderklinik

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund Die Patientensicherheit ist eine große Herausforderung und hat hohe Priorität in der stationären Behandlung von Patienten. Neben chirurgischen Eingriffen gilt v. a. die Arzneimitteltherapie als kritisch. Dabei ist der Medikationsprozess bei Neugeborenen und Kindern besonders diffizil und problematisch. Methode In einer retrospektiven Analyse wurden klinikinterne Spontanberichte zu Arzneimitteltherapiebezogenen Problemen (ATBP) einer Kinder- und Jugendklinik analysiert, die in den Jahren 2000–2014 gemeldet wurden. Ergebnisse 229 Spontanmeldungen zu ATBP wurden für die Analyse berücksichtigt. 72,5% dieser erfolgten aufgrund eines Medikationsfehlers. Knapp die Hälfte der ATBP ereignete sich während der Abgabe von Arzneimitteln (44,5%), gefolgt von Problemen bei der Anwendung (38,0%) und der Verordnung (11,4%). Medikationsfehler waren zu 61,4% Abgabefehler (v. a. Verwechslung von Patienten, fehlerhafte Dosis), sonstige Ereignisse wurden nahezu vollständig der Arzneimittelanwendung zugeordnet (v. a. Paravasate). 40,6% der ATBP waren mit einem klinisch relevanten Patientenschaden verbunden und traten primär während der Arzneimittelanwendung auf. Schlussfolgerung Die Ergebnisse zeigen, dass die Arzneimitteltherapie in der Pädiatrie ein komplexer und riskanter Prozess ist. Das System der klinikinternen Spontanmeldungen führte zu regelmäßigen Schulungen und zur Sensibilisierung der Mitarbeiter für kritische Situationen. Zudem fördert es eine Kultur der Sicherheit, Fehler offen zu berichten. Spontanmeldungen sind geeignet die Arzneimitteltherapie in der Pädiatrie sicherer zu machen.