Die Umsetzung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in die vertragsärztliche Kollektivversorgung und in die privatärztliche ambulante Versorgung

Abstract

Zusammenfassung Ziel der Studie Hauptziel der Studie ist der Vergleich der frühesten Erstattungszeitpunkte neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) in der ambulanten GKV-Versorgung und der PKV-Versorgung. Methodik Im Rahmen der Erstattung im GKV System wurde auf die Beschlüsse und weitergehende Dokumentation des G-BA und des Bewertungsausschusses zurückgegriffen. Für die Erstattung im PKV System wurden Beschlüsse der einschlägigen Organe, wie bspw. des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen, aber auch Ausarbeitungen der Ärztekammer Nordrhein und des GOÄ-Arbeitskreise des PKV-Verbands herangezogen. Aufgreifkriterium waren einschlägige Beschlüsse des G-BA der Jahre 2010 bis 2019. Ergebnisse Es wurden 17 Einzelbeschlüsse, zwei aus mehreren Einzelbeschlüssen bestehenden Beschlussreihen sowie Regelungen zur Erstattung von Companion Diagnostics einbezogen. Es ergaben sich unterschiedliche Zeitabstände zwischen Verfahrensbeginn und Eingang der neuen Methode in die GKV-Versorgung (14 bis 216 Monate). Gleichzeitig zeigt die Untersuchung, dass bei einem Großteil der betrachteten Methoden die Erstattung in der PKV früher möglich war als in der GKV. Es zeigte sich weiterhin bei fünf Methoden eine potenzielle einzelvertragsbedingte Einschränkung der Erstattung in der PKV, aber in zwei Fällen auch die Erstattung durch die PKV bei für die im Verfahrensergebnis des G-BA ausgeschlossenen Leistungen. Schlussfolgerung Die untersuchten NUB wurden in der Regel früher, teilweise erheblich früher in der PKV erstattet. Die frühere Erstattung durch die PKV impliziert jedoch auch ein Risiko, auch Leistungen zu erstatten, die vom G-BA im weiteren Verlauf als ohne medizinischen Nutzen bewertet werden. Legt man die Bewertung des G-BA als Maßstab zugrunde, könnte hiermit eine Verringerung der Kosteneffektivität der Versorgung und im Einzelfalle ein Patientenschaden durch Über- oder Fehlversorgung entstehen. Es besteht ein Spannungsfeld zwischen frühem Zugang zu NUB (gerade bei sehr langer Dauer des G-BA Verfahrens) und (Kosten-) Effektivität und Sicherung der Versorgungsqualität.