Vollständigkeit und Plausibilität von Operationsberichten: Eine retrospektive Analyse der Dokumentationsqualität am Beispiel des Morbus Dupuytren

Abstract

Zusammenfassung Hintergrund Der Operationsbericht ist die Aufzeichnung des Chirurgen über die von ihm durchgeführte Operation. Ziel dieser Arbeit war OP-Berichte am Beispiel des Morbus Dupuytren auf Vollständigkeit sowie Richtigkeit zu überprüfen. Material und Methoden In einer retrospektiven Analyse wurden OP-Berichte einer Erstoperation eines Morbus Dupuytren an einer akademischen Abteilung für Plastische-, Ästhetische- und Rekonstruktive Chirurgie von 1999 bis 2007 erfasst und auf ihre Vollständigkeit überprüft. Hierzu wurden die Angaben zur Indikation, zum Fingerbefall sowie der Seite und Ausprägung der Kontraktur, zur Blutleere, Operationsmethode und Schnittführung analysiert. OP-Berichte von Assistenz- und Fachärzten wurden auf ihre Vollständigkeit und die Exaktheit der OP-Berichte über totale Fasziektomien anhand der intra- oder postoperativen Fotodokumentation miteinander verglichen. Ergebnisse Es wurden 424 OP-Berichte von 366 Patienten erfasst, 275 erstellt von Fach-, 149 von Assistenzärzten. Insgesamt waren 49,5 % der OP-Berichte lückenlos, in 13 Fällen fehlte die Seiten- und 8 Mal die Fingerangabe. Die Indikation wurde in 53 Fällen nicht dokumentiert, 5 Mal fehlte die Angabe zur Operationsmethode und 82 Mal zur Schnittführung. In 29 OP-Berichten fehlte die Angabe zur Blutleere. In der Analyse der Dokumentationsqualität von Assistenz- zu Fachärzten zeigte sich eine statistisch signifikant bessere Dokumentation für die Indikation, der Ausprägung der Dupuytrenʼschen Kontraktur sowie der Verwendung einer Blutleere zugunsten der Assistenzärzte (p < 0,000). Zur Exaktheit der Operationsberichte konnte anhand intra- oder postoperativer Fotodokumentation in 26 Fällen gezeigt werden, dass aufgrund der Schnittführung lediglich in 11 (42 %) dieser Eingriffe eine totale Fasziektomie erfolgt sein konnte. Schlussfolgerung OP-Berichte sind häufig unvollständig und ungenau, unabhängig ob sie von Assistenz- oder Fachärzten erstellt wurden, wobei mit zunehmender Erfahrung mehr auf operationstechnische Details Wert gelegt wird. Auch wenn OP-Berichte primär für Ärzte und nicht für forensische Zwecke bestimmt sind, sollte es jedoch im eigenen Interesse des Operateurs liegen, Operationsberichte möglichst vollständig und exakt zu erstellen. Da es bisher keine verbindliche Einigung gibt, was obligatorisch in einem Operationsbericht dokumentiert werden soll, empfehlen wir die Erarbeitung einer gemeinsamen Leitlinie durch die verschiedenen chirurgischen Fachgesellschaften.