Update ESC-Leitlinie 2017: Duale Antiplättchentherapie

Abstract

Was ist neu? Risikostratifizierung der Dualen Plättcheninhibition (DAPT) Die neuen Leitlinien befassen sich mit grundlegenden Empfehlungen zu Form und Dauer der DAPT. Die Individualisierung der Therapie liegt deutlich im Fokus. Dabei wird geraten, mithilfe von Expertenteams bzw. Scores das individuelle Ischämie- bzw. Blutungsrisiko des jeweiligen Patienten einzuschätzen. In Abhängigkeit davon wird die Dauer einer DAPT festgelegt. Dabei wird hervorgehoben, dass die Entscheidung über die DAPT-Dauer dynamisch ist und in regelmäßigen Abständen reevaluiert werden sollte. Duale Plättchenhemmung nach elektiver koronarer Stentimplantation Aufgrund der durch die neuen Stenttechnologien deutlich seltener auftretenden Stentthrombosen ist erstmals die Dauer der DAPT unabhängig vom Stenttyp (Bare-metal- oder Drug-eluting-Stent). Dabei ist eine Dauer von einem Monat bis zu 36 Monaten möglich. Damit hat sich die Sicht der DAPT von einer stentbezogenen auf eine systemische Behandlungsstrategie gewandelt. Duale Plättchenhemmung im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms In diesem Kontext wurden auch die Empfehlungen zur DAPT angepasst bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die konservativ behandelt werden (inklusive Patienten mit Myokardinfarkt bei nicht okkludierten Koronararterien) und bei denjenigen, die mit einer Bypassoperation versorgt werden. In beiden Gruppen wird eine konsequente DAPT empfohlen. Deren Dauer richtet sich ebenfalls nach dem individuellen Blutungsrisiko des jeweiligen Patienten. Hinsichtlich des Starts einer DAPT bei Patienten mit Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt wird nun geraten, das Loading mit einem P2Y12-Hemmer (Ticagrelor oder Clopidogrel) bereits bei Diagnose durchzuführen, sofern eine Koronarangiografie angedacht ist. Duale Plättchenhemmung bei Patienten mit Indikation zur dauerhaften Antikoagulation Ebenfalls gibt es Neuerungen der Empfehlungen zu Patienten mit Koronarintervention und zusätzlicher Indikation einer dauerhaften effektiven Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Die Guidelines positionieren sich dahingehend, dass die Vorteile von oralen Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Marcumar auch bei diesen Patienten Bestand haben könnten. Daher sei ein NOAK anstatt von Marcumar in Erwägung zu ziehen. Auch wird empfohlen, die Dauer der DAPT in Kombination mit oraler Antikoagulation (Triple-Therapie) in Abhängigkeit vom individuellen Ischämie- und Blutungsrisiko zu wählen. Dabei wird nun auch die Möglichkeit eingeräumt, eine Triple-Therapie lediglich periinterventionell anzuwenden und bereits bei Krankenhausentlassung auf ein duales Regime mit oraler Antikoagulation und einem Thrombozytenfunktionshemmer (Aspirin oder Clopidogrel) zu wechseln.