Registros em saúde: avaliação da qualidade do prontuário do paciente na atenção básica, Rio de Janeiro, Brasil

Abstract

Com o objetivo de contribuir para a avaliação da Atenção Básica, desenvolveu-se estudo que tem por referência a qualidade de prontuários dos pacientes, considerando os registros dos atendimentos realizados em quatro municípios acima de 100 mil habitantes no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, em 2004, esta pesquisa se trata de estudo transversal com base em dados primários, levantados por verificação direta no prontuário. Os atendimentos foram sorteados em amostra probabilística por conglomerado em dois estágios: estabelecimentos de atenção básica e atendimentos/prontuários. Verificou-se a completitude de atributos relativos à identificação dos usuários atendidos, em todos os prontuários, e a características do processo de atendimento (como peso, pressão arterial, colpocitologia e glicemia) nos prontuários de mulheres acima de 19 anos, hipertensas e diabéticas. Na identificação dos usuários, encontrou-se baixa presença dos atributos sociais e somente metade dos prontuários possuía registro da data de abertura. Os registros de características do processo de atendimento em mulheres, hipertensas e diabéticas, ficaram longe das proposições do Ministério da Saúde. A análise da completitude sugere discutível qualidade na continuidade do cuidado oferecido, dificuldades para a prática gerencial na Atenção Básica e para implementação da Estratégia Saúde da Família.