Prevention of the Progression of Chronic Glomerular Diseases in Children

Abstract

Введение. Хронические гломерулопатии (ГП) характеризуются прогрессирующим течением и развитием терминальной стадии почечной недостаточности (тХПН) нередко уже в детском возрасте. тХПН сопровождается формированием жизнеугрожающих сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, задержкой физического развития и др. Современные знания эпидемиологии и патогенеза прогрессирования необходимы для раннего выявления модифицируемых факторов риска, проведения нефропротективной терапии и оценки прогноза течения болезни.Цель. Анализ предикторов высокого риска прогрессирования хронических ГП у детей для выявления модифицируемых факторов и последующей нефропротективной терапии.Материалы и методы. В исследование включены пациенты, находившиеся под наблюдением и лечением в УЗ «2-я ДГКБ» г. Минска в возрасте от 3 до 17 лет. В основные исследуемые группы вошли дети с иммунными вторичными (№ 1) и первичными (№ 2) ГП. Группы сравнения составили пациенты с неиммунными ГП (№ 3), с врожденными аномалиями развития органов мочевой системы (№ 4), а также реципиенты почечного трансплантата (№ 5). В группу № 6 (госпитальный контроль) включены условно здоровые дети. Проведен анализ темпов прогрессирования, ряда клинических и параклинических переменных, каждая из которых рассматривалась в качестве вероятного фактора риска прогрессирования.Результаты. В статье обобщены результаты исследования темпов прогрессирования хронических ГП в детском возрасте с акцентом на патофизиологические механизмы, факторы риска и нефропротективные стратегии.Выводы. Темпы прогрессирования ХБП различны и зависят от генеза заболевания, выраженности инициирующего почечного повреждения: вторичные ГП прогрессируют быстрее по сравнению с первичными ГП и врожденными аномалиями. Протеинурия и АГ – наиболее важные независимые факторы риска прогрессирования ГП у детей, степень протеинурии коррелирует с темпами прогрессирования: персистирующая протеинурия нефротического уровня является фактором риска последующего прогрессирующего повреждения почек. Контроль АГ приводит к снижению риска прогрессирования и развития кардиоваскулярных осложнений (КВО). Субклиническое и выраженное хроническое иммунное воспаление в стенке сосуда создает предпосылки не только для прогрессирующего течения болезни, но и для раннего атеросклеротического (АС) поражения. Эндотелиальная дисфункция (ЭД) выступает независимым фактором риска прогрессирования. Стратегия агрессивной иммуносупрессивной терапии приводит к снижению уровня провоспалительных и молекулактивации иммунной системы, маркеров ЭД, что ведет к подавлению воспалительного ответа и способствует замедлению темпов прогрессирования и развития КВО. Наряду с общеизвестным повышением уровня атерогенных фракций липидов, у детей с вторичными ГП изменен профиль адипоцитокинов (снижен адипонектин, повышен лептин, обестатин), отмечается гиповитаминоз Д, что ассоциируется с риском прогрессирования и раннего АС изменения сосудов. Нефропротективная стратегия должна быть направлена на предотвращение снижения функций почек: контроль АД, снижение протеинурии с использованием иАПФ и/или БРА, агрессивное подавление иммунного воспаления, поддержание референсных значений в крови липидов и адипоцитокинов, параметров минерального обмена и кислотно-основного гомеостаза. Introduction. Chronic glomerulopathies (CG) are characterized by a progressive course and development of end-stage renal failure (ESRD), often in childhood. ESRD is accompanied by the formation of life-threatening cardiovascular and metabolic complications, delayed physical development etc. Modern knowledge of epidemiology and pathogenesis of progression is necessary for early detection of modifiable risk factors, nephroprotective therapy, and assessment of the prognosis of the course of disease.Purpose. Analysis of predictors of high risk of progression of chronic CG in children to identify modifiable factors and subsequent nephroprotective therapy.Materials and methods. The study included patients at the age of 3-17 years, who were under observation and treatment at the “2nd Children’s City Clinical Hospital” in Minsk. The main groups included children with immune secondary (№ 1) and primary CG (№ 2). Comparison groups consisted of patients with non-immune CG (№ 3), with congenital anomalies of kidney and urinary tract (№ 4), as well as kidney transplant recipients (№ 5). Group 6 (hospital control) included healthy children. The analysis of the rate of progression, the number of clinical and paraclinical variables, each of which was considered as a probable risk factor of progression, was carried out.Results. The article summarizes the results of the study of the rate of progression of chronic CG in childhood with the emphasis on pathophysiological mechanisms, risk factors, and nephroprotective strategies.Conclusions. The rates of progression of CKD are different and depend on the genesis of the disease, severity of initiating renal damage: the secondary CG progresses faster than primary and congenital anomalies. Proteinuria and hypertension are the most important independent risk factors of progression of CG in children. The degree of proteinuria correlates with the rate of progression: persistent nephrotic proteinuria is a risk factor of subsequent progressive kidney damage. Controlling hypertension leads to decrease of the risk of progression and development of cardiovascular complications (CVC). Subclinical and pronounced chronic immune inflammation in the vessel wall creates prerequisites not only for the progressive course of the disease, but also for early atherosclerotic (AS) lesions. Endothelial dysfunction (ED) is an independent risk factor of progression. The strategy of aggressive immunosuppressive therapy leads to decrease of the level of pro-inflammatory and activation molecules of the immune system, markers of ED, which leads to suppression of the inflammatory response and will help to slow down the rate of progression and development of CVC. Along with the well-known increase of the level of atherogenic lipid fractions, in children with secondary CG, the profile of adipocytokines is altered (adiponectin is decreased; leptin, obestatin are increased), hypovitaminosis D is noted, which is associated with the risk of progression and early AS-change of vessels. A nephroprotective strategy should be aimed at prevention of decrease of renal function: control of blood pressure, reduction of proteinuria using ACE inhibitors and/or ARBs, aggressive suppression of immune inflammation, maintenance of reference values of lipids and adipocytokines, parameters of mineral metabolism and acid-base homeostasis.