Travmatik Rabdomiyoliz (CRUSH Yaralanması) Yönetimi

Abstract

Travmatik rabdomiyoliz (Crush yaralanması) vücudun bir bölümünün veya tamamının harici ezici bir güç altında ezilmesi sonucu ortaya çıkan kas hücresi yıkımına bağlı metabolik bozuklukları tanımlar. Özellikle ezici kuvvetin kaldırılması sonrası kas dokusunun reperfüzyonu ile ortaya çıkan serbest radikaller kas hücre yıkımına neden olur. Kas hücre yıkımı ile hücre içi elektrolitler ve enzimler dolaşıma geçer. Travmatik rabdomiyoliz sonucu serum potasyum, fosfat, myoglobin, kreatinin kinaz (CK), aspartat transferaz (AST) ve laktat dehidrogenaz (LDH) seviyeleri artar. Özellikle myoglobinin renal tübüllerde birikmesi sonucu akut böbrek hasarı, potasyum düzeyinin yükselmesi sonucu ise ölümcül disritmiler ve ani kardiyak ölüm gelişebilir. Travmatik rabdomiyoliz tanısında kullanılan klasik triyad kas ağrısı, kas zayıflığı ve koyu renkli idrar bulgularıdır. Serum kreatinin kinaz seviyesinin 1000 U/L nin üzerinde olması veya normal üst sınırının beş katından fazla olması rabdomiyoliz için tanı koydurucudur. Travmatik rabdomiyoliz tedavisinin ana hedefi yeterli ve uygun sıvı resüsitasyonudur. Özellikle ölümcül seyredebilecek durumların önlenmesi için hastaya ulaşılan ilk anda uygun sıvı tedavisi başlanmalıdır. Sıvı resüsitasyonunda öncelikli olarak kristaloid sıvılar tercih edilmelidir. Her ne kadar kristaloid sıvılar arasında bir ortak görüş sağlanamamış olsa da sıvı resüsitasyonunun izotonik salin ile yapılması yönünde yaygın bir görüş vardır. Hastaya ulaşıldığı ilk anda uygun damar yolu erişimi sağlanıp 1000 ml/saat hızında izotonik salin infüzyonu başlanmalıdır. Çocuklarda sıvı resüsitasyonu için önerilen başlangıç hızı 15-20 ml/kg/saattir. Sıvı resüsitasyonunun yeterliliğini değerlendirmek için hedeflenen idrar çıkışı miktarı ise 1-3 ml/kg/saat veya 300 ml/saattir. Travmatik rabdomiyolizin oluşturduğu en önemli elektrolit bozukluğu hiperpotasemidir. Yüksek serum potasyum düzeyleri ölümcül disritmilere ve ani kardiyak ölümlere neden olabilir. Bu sebeple hiperpotasemi tedavisinde insülin-glikoz infüzyonları, inhale beta 2 adrenerjik ajanlar kullanılmalıdır. Serum potasyum seviyesi 7 mmol/L nin üzerinde olan veya kardiyak etkilenim düşünülen hastalarda kardiyak uyarılabilirliği azaltmak için kalsiyum klorit veya kalsiyum glukonat kullanılabilir. Potasyum seviyesi kontrol altına alınamayan hastalarda hemodiyaliz uygulaması yapılmalıdır. Travmatik rabdomiyoliz tedavisinde ortak görüş sağlanamamış dahi olsa geçmiş çalışmalar ve elde edilen deneyimler standart hasta yönetiminin oluşturulmasını sağlamıştır. Bu yönetim planına uygun düzenlenecek olan tedavi şemaları mortalitenin ve morbiditenin azalmasına katkı sağlayacaktır.