急性膵炎後の被包化壊死増大に伴い脾梗塞・胃壁虚血に陥り外科手術を要した1例(Acute pancreatitis and enlarged area of walled–off necrosis followed by infarction of the spleen and ischemia of the gastric wall requiring surgery: case report)

Abstract

要旨　症例は40歳の男性。基礎疾患に高トリグリセリド血症があり，急性膵炎を繰り返していた。約9か月前に壊死性膵炎を発症して膵尾部と胃脾間，結腸間膜に被包化壊死を合併，以降定期的にCT画像検査による経過観察を行っていた。今回左側腹部痛を主訴に来院し，腹部CT検査において胃脾間，膵尾部に各々44mm，43mmの被包化壊死を認め，いずれも2か月前の検査時より被包化壊死の増大を認めた。またそれぞれの被包化壊死に隣接して胃穹窿部の浮腫性変化と脾動脈閉塞，脾梗塞を認めた。ヘパリン・抗菌薬・鎮痛薬による保存的治療から開始したが，発熱が継続し，炎症反応の改善も得られず，入院第4病日のCT検査では脾梗塞の状況に改善がなく，一方で被包化壊死に接する胃壁全層の虚血所見が明らかとなったため，保存的治療を断念し，緊急開腹術での膵尾部切除・脾摘出・胃部分切除術を施行した。病理所見では被包化壊死と脾動脈との間には炎症性細胞の浸潤を認め，脾動脈内腔には白色血栓を認めた。胃壁漿膜側は被包化壊死に伴う炎症所見や周囲血管内の血栓形成を認めた。被包化壊死の自然史は明確ではなく，保存的治療においては，症状や画像所見を丁寧に評価して外科的治療介入の時期を見逃さないことが重要である。