Stimulation corticale pour le traitement de la douleur

Abstract

La stimulation épidurale du cortex moteur (eMCS) a été conçue dans les années 1990 et a maintenant largement supplanté la stimulation thalamique pour soulager la douleur neuropathique. Ses mécanismes d’action impliquent l’activation de multiples zones cortico-sous-corticales via une activation initiée dans le thalamus, avec implication des opioïdes endogènes et une inhibition descendante vers la moelle épinière. Les preuves de l’efficacité clinique sont maintenant étayées par au moins sept essais randomisés et les effets favorables peuvent persister jusqu’à dix ans, mais seul un candidat sur deux est significativement soulagé en l’absence de critère approprié de sélection. La stimulation magnétique répétitive non invasive (rTMS) s’est d’abord développée comme un moyen de prédire l’efficacité des procédures épidurales, avec une forte valeur prédictive positive, puis comme une méthode analgésique à part entière. Des preuves raisonnables provenant d’au moins six essais randomisés sont en faveur d’un effet analgésique significatif de la rTMS à haute fréquence sur le cortex moteur dans la douleur neuropathique, et de manière moins reproductible dans la fibromyalgie. La stimulation du cortex frontal dorsolatéral ne s’est pas avérée significativement efficace jusqu’à présent. Le cortex operculo-insulaire postérieur est une cible nouvelle et attrayante, mais l’évidence en sa faveur reste encore limitée. La stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) est appliquée sur des cibles similaires à celles de la rTMS ; elle ne provoque pas de potentiels d’action, mais module l’état de repos de la membrane neuronale. La tDCS présente des avantages pratiques, notamment un faible coût, peu de problèmes de sécurité et la possibilité de protocoles à domicile ; cependant, la qualité limitée de la plupart des rapports publiés lui confère actuellement un faible niveau de preuve. Les patients réagissant à la tDCS peuvent différer de ceux qui sont améliorés par la rTMS, et dans les deux cas des séances répétées sur une longue période peuvent être nécessaires pour obtenir un soulagement cliniquement significatif. Ces procédures exercent leurs effets par le biais de multiples réseaux cérébraux distribués qui influencent les aspects sensoriels, affectifs et cognitifs de la douleur chronique. Leurs effets s’exercent principalement sur les états hyperexcitables anormaux plutôt que sur la douleur aiguë expérimentale. L’extension de la durée des effets sur le long terme reste un défi, pour lequel différentes stratégies sont discutées dans cette revue.