Manejo pré-operatório dos agentes imunobiológicos em pacientes reumatológicos

Abstract

Pacientes com doenças reumáticas sistêmicas geralmente estão em uso de uma ou mais medicações, com intuito de alterar a função do sistema imunológico ou suprimir o processo inflamatório e, assim, controlar a atividade da doença subjacente. Com o surgimento dos agentes imunobiológicos nos últimos anos, houve uma ampliação do arsenal terapêutico no manuseio desses pacientes, para garantir uma melhor eficácia no controle da doença e retardo na progressão radiológica. Entretanto, eles também aumentam o grau da imunossupressão e a chance de complicações infecciosas. Apesar desse avanço na terapêutica, alguns pacientes com doença mais avançada e grave, refratários e/ou que não receberam um tratamento adequado no início da doença acabam necessitando de tratamento cirúrgico por conta do dano estrutural acumulado. A intenção desse tipo de abordagem é de restaurar a mobilidade articular e melhorar a qualidade de vida. Tais procedimentos incluem artroscopias, sinovectomias, artrodeses, reparos tendíneos e próteses articulares. Os agentes biológicos agem inibindo citocinas inflamatórias (como TNF alfa, IL-1, IL-6), bloqueando a coestimulação celular ou reduzindo a produção de anticorpos (imunoglobulinas), tendo como resultado final a redução do processo inflamatório causado pela doença reumatológica (Tabela 1). É importante, porém, ressaltar que a inflamação é um processo fundamental para que ocorra a cicatrização normal da ferida operatória, e também a resposta do sistema imunológico para proteção contra infecções por patógenos no sítio cirúrgico1 (Tabela 2) (Figura 1). Apesar das inúmeras evidências do benefício do tratamento com agentes biológicos, é descrito que esta classe de medicações tende a aumentar o risco infeccioso em geral. Existem relatos descrevendo aumento nas taxas de infecção pós-operatória e retardo na cicatrização da ferida operatória nos pacientes em uso dessas medicações. Além disso, sabe-se que a própria artrite reumatoide (AR) é um fator de risco para infecção pós-operatória em artroplastias, quando comparada aos pacientes com osteoartrite, com risco estimado 2,6 vezes maior. Esses dados fazem com que seja necessária uma atenção especial aos pacientes durante o uso dos agentes biológicos, incluindo também os períodos pré e pós-cirúrgicos. O manejo desses pacientes no período perioperatório, considerado um cenário especial, torna-se um desafio para o reumatologista. Por um lado, existe o risco infeccioso já descrito. Por outro lado, a suspensão das medicações imunossupressora pode levar a flare da doença reumática, influenciando na recuperação desses pacientes no pós-operatório, até mesmo pela dificuldade de conseguir uma reabilitação adequada.