Limites do tratamento conservador em pacientes com osteoartrite de joelho: revisão das opções cirúrgicas e cuidados perioperatórios

Abstract

A osteoartrose (OA), osteoartrite ou artrose do joelho consiste numa causa importante de dor e limitação funcional. Muitas vezes, numa fase inicial, pode acometer uma área localizada ou compartimentos únicos no joelho, progredindo com a evolução para acometer toda a articulação. A OA é considerada uma das doenças com mais impacto na qualidade de vida das pessoas. Trata-se de doença que causa impacto econômico importante, e imagina-se que irá aumentar sua prevalência com o aumento da expectativa de vida e com o aumento da atividade dos indivíduos nas faixas etárias mais avançadas. Na mesma linha, estima-se um crescente número de cirurgias para tratamento da OA do joelho, projetando-se nos EUA ao redor de 3,5 milhões de cirurgias de prótese total de joelho ao ano para 2030. Pode-se afirmar que não há consenso quanto ao melhor tratamento não cirúrgico para OA na fase inicial. O tratamento não cirúrgico baseia-se na perda de peso, exercícios de fortalecimento muscular, injeções intra-articulares de glicocorticoides, injeções intra-articulares de ácido hialurônico, órteses, fisioterapia e modificações no estilo de vida como um todo. Do ponto de vista cirúrgico, as opções principais de tratamento são o toalete artroscópico, as osteotomias, a artroplastia unicompartimental e a artroplastia total (ATJ). De toda forma, até o momento, não há tratamento curativo que reverta o processo de degeneração da cartilagem articular. Alguns fatores se associam com a progressão da OA. Dentre eles, destacam-se a obesidade, a presença de alterações no alinhamento dos membros inferiores e a presença de lesões prévias no joelho cursando com distribuição inadequada da carga na articulação (como lesões ligamentares ou meniscais). Modernamente, com o advendo dos exames de ressonância magnética (RM), vem se entendendo melhor os efeitos de lesões meniscais, lesões condrais e edema ósseo na sintomatologia da OA. Um dos sinais que evidencia uma sobrecarga no compartimento acometido é o edema observado no osso subcondral, caracterizado por aumento de sinal em T2 com supressão da gordura nos exames de RM. Tal aumento de sinal representa um acúmulo de líquido local, que tem como principais causas o trauma ósseo agudo, a osteonecrose e fraturas por estresse. O edema do osso medular subcondral evidenciado na RM vem sendo cada vez mais estudado, tendo sido relacionado com a dor e a progressão da OA. Características histológicas dessas lesões mostram áreas de edema, fibrose, necrose da gordura medular associada a microfraturas em um osso com uma mineralização deficiente, corroborando com a hipótese de áreas de excessiva remodelação óssea sem capacidade de formar um osso adequado. Ainda nessa linha, a avaliação adequada do menisco é fundamental, pois sinais de lesão meniscal, principalmente no que se refere à extrusão do menisco, apresentam relação com a progressão da OA e a piora dos sintomas. Em exame clínico, a avaliação dos membros inferiores permite observar o desvio em varo do joelho com o apoio bipodálico. Deve-se avaliar a existência de afrouxamento das estruturas ligamentares, que no joelho varo ocorrem principalmente nas regiões lateral ou posterolateral do joelho. Nesse caso, ocorre aumento do desvio em varo do joelho com o apoio unipodálico. Para melhor caracterização dos sintomas, durante o exame clínico se faz importante determinar o local predominante da dor. Assim, deve-se identificar se o quadro álgico do paciente concentra-se mais em um dos compartimentos. Sugere-se avaliar o arco de movimento, principalmente observando presença de recurvato ou de déficit de extensão ativa completa.