Hastanelerde Dış etkenlerle Ortaya Çıkan Yıkıcı Olaylarda ST-PRA+FMEA Hibrit Risk Analizi Uygulaması

Abstract

Sağlık hizmetleri, frekansı düşük olmakla birlikte etkileri yönünden en ağır hataların görülebildiği endüstrilerden biri kabul edilmektedir. Diğerlerinden farklı olarak karmaşık matris bir yapıdadır ve işleyişine hem profesyoneller hem hastalar hem de dışsal pek çok etki bir arada hükmeder. Çoklu etki çoklu hata kaynağı anlamına da geldiği için günlük düzende hataya neden olabilecek etkenlerin ayrıştırılması ve özellikle kişilere ulaşan etki görülmeden engellenmesi amacı ile sistem analizleri, süreç değerlendirmeleri, hata veya neredeyse olay bildirimleri gibi yöntemlerden yararlanılmaktadır. Ancak nadiren görülse de katastrofik dış etkiler (deprem, yangın, sel, toplumsal olaylar vb) hastane işleyiş sisteminde beklenmedik zorlanmaların ve kesintilerin ortaya çıkabilmesine neden olma potansiyeli taşırlar. Boyle anlarda standartları ve işleyişi korumak için her zaman ki yöntemlerden farklı çalışmalara ihtiyaç duyulabilir. Bu çalışmamızda da 2015 yılında çevresel bir yıkım ve inşaat çalışması nedeni ile 780 yataklı bir eğitim araştırma hastanesinin öngörülmemiş şekilde karşı karşıya kaldığı beklenmedik hasta güvenliği tehditlerine karşı durumu kontrol altına almak için risklerin kantitatif olarak ortaya konmasını sağlamak amacı ile ST-PRA yöntemi, bu yöntemin belirlediği risklerin müdahale önceliklerinin ve müdahale şeklinin kararlaştırılmasında ise hastanemiz tarafından geliştirilen FMEA ölçeği kullanıldı. Uygulanan Hibrit ST-PRA +FMEA yöntemi ile hedef olan “sıfır hata-sıfır yan etki” sonucuna ulaşılmasını sağlandı.