Investigation of parenteral drug administration errors in a medical oncology clinic

Abstract

Amaç: Medikal onkolojide hasta sayılarının her geçen yıl artış göstermesi ve kullanılan ilaçların genel olarak pahalı ilaçlar olması nedeniyle parenteral ilaç uygulama hataları (PİUH) birçok tıbbi ve maddi kayıplara neden olmaktadır. Araştırmanın amacı, bir onkoloji kliniğinde meydana gelen PİUH’nı tespit ederek önlenmesi için gerekli tedbirlerin alınmasına katkıda bulunmaktır. Gereç-Yöntem: Daha önce kanser tanısı konulmuş, tıbbi onkoloji servisinde tedavi gören 2021 yılına ait tüm yatan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Verilerin toplanmasında hemşire gözlem ve takip formları, ramak kala olay bildirim formları, doktor orderları ve hasta bazlı kemoterapi hazırlama birimi raporları kullanılmıştır. Değişkenlerin incelenmesinde frekans, ortalama ve yüzde (%) gibi tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır. Bulgular: Çalışma grubunda dosyaları eksiksiz olan 18 yaş üstü 301 hasta olduğu ve 57 adet PİUH yapıldığı belirlenmiştir. Klinikte PİUH oranının %18.9 olduğu hesaplanmıştır. En sık karşılaşılan hataların sırası ile infüzyon sürelerine uyulmaması (%4.6), ilacın yanlış zamanda verilmesi (%4.3) ve ilaç dozunun atlanması/verilmemesi (%3.7) olduğu belirlenmiştir. Sonuç: Araştırmada tıbbi onkoloji kliniğinde PİUH’nın azımsanamayacak derecede fazla sayıda meydana geldiği ancak bunların büyük bir bölümünün olay bildirim formlarına yansımadığı belirlenmiştir. Hata oranlarının azaltılması amacıyla kliniklerde görevli sağlık personelinin farmakolojik bilgi eksikliklerinin giderilmesi, farmakovijilans konusunda farkındalığın sağlanması, hasta eğitimlerine daha fazla özen gösterilmesi ve dokümantasyon sisteminin revize edilmesi önemli katkılar sağlayabilir. Hastanelerde PİUH’nın önlenmesi için izlenecek ulusal ya da global çapta stratejilerin belirlenebilmesi amacıyla çok merkezli ve büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.