Implementation of a Multimodal Enhanced Recovery Protocol in Ambulatory Anorectal Surgery: A Randomized Trial

Abstract

BACKGROUND: Few studies report outcomes for enhanced recovery pathways in ambulatory anorectal surgery. We hypothesize that an ambulatory anorectal enhanced recovery pathway with multimodal analgesia can reduce postoperative opioid use. OBJECTIVE: To compare postoperative opioid use in patients undergoing ambulatory anorectal surgery who receive multimodal analgesia versus standard of care without multimodal analgesia. DESIGN: A prospective randomized trial of patients undergoing elective anal fistula or hemorrhoid surgery from September 2018 to May 2022. SETTING: Urban teaching hospital. PATIENTS: Adults aged 18 to 70 years undergoing elective anal fistula or hemorrhoid surgery from September 2018 to May 2022. INTERVENTION: Multimodal enhanced recovery pathway including preoperative and postoperative nonopioid analgesia with oral acetaminophen, gabapentin, and ketolorac. MAIN OUTCOME MEASURES: Primary end point was oral opioid use during the first postoperative week. Secondary end points included maximum pain and nausea scores, adverse events, and emergency room or hospital admissions during the first 30 days postoperatively. RESULTS: Of the 109 enrolled patients, 20 were lost to follow-up. The remaining 89 patients had a median age of 38 years (range, 20–67) and included 41 women (46%). There were no significant differences between the enhanced recovery protocol arm and non–enhanced recovery protocol arm in terms of preoperative and surgical characteristics. The primary end point of this study, that is, oral morphine milligram equivalents use during the first week, was significantly higher among patients in the non–enhanced recovery protocol arm (79 mg; range, 0–600) than patients in the enhanced recovery protocol arm (8 mg; range, 0–390; p = 0.002). On subgroup analysis, both fistula and hemorrhoid surgery patients assigned to the non–enhanced recovery protocol arm took significantly higher oral morphine milligram equivalents in the first week than patients in the enhanced recovery protocol arm. There was no significant difference in secondary end points. LIMITATIONS: Patients and providers were not blinded. Our findings are limited to hemorrhoid and fistula surgery and may not be applicable to other anorectal procedures. CONCLUSIONS: Enhanced recovery protocols including multimodal analgesia should be used in elective anal fistula and hemorrhoid surgery to decrease postoperative opioid use. See the Video Abstract. CLINICAL TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov ID NCT03738904 IMPLEMENTACIÓN DE PROTOCOLO DE RECUPERACIÓN ACELERADA MULTIMODAL EN CIRUGÍA ANORRECTAL AMBULATORIA: UN ESTUDIO ALEATORIZADO ANTECEDENTES: Pocos estudios reportan resultados de programas de recuperación acelerada en la cirugía anorrectal ambulatoria. Presumimos que un programa anorrectal ambulatorio de recuperación acelerada con analgesia multimodal puede reducir el uso posoperatorio de opioides. OBJETIVO: Comparar el uso posoperatorio de opioides en pacientes sometidos a cirugía anorrectal ambulatoria que reciben analgesia multimodal versus atención estándar sin analgesia multimodal. DISEÑO: Un estudio prospectivo aleatorizado de pacientes sometidos a cirugía electiva de fístula anal o hemorroides desde septiembre de 2018 hasta mayo de 2022. LUGAR: Hospital universitario urbano. PACIENTES: Adultos de 18 a 70 años sometidos a cirugía electiva de fístula anal o hemorroides desde septiembre de 2018 hasta mayo de 2022. INTERVENCIÓN: Programa de recuperación acelerada multimodal que incluye analgesia no opioide pre y posoperatoria con paracetamol oral, gabapentina y ketoloraco. PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: El resultado principal fue el uso de opioides orales durante la primera semana postoperatoria. Los resultados secundarios incluyeron puntuaciones máximas de dolor y náuseas, eventos adversos e ingresos a la sala de emergencias o al hospital durante los primeros 30 días después de la operación. RESULTADOS: De los 109 pacientes incluidos, 20 se perdieron durante el seguimiento. Los 89 pacientes restantes tenían una mediana de edad de 38 (rango, 20-67) años e incluían 41 (46%) mujeres. No hubo diferencias significativas entre los grupos del protocolo de recuperación acelerada (Grupo E) y del protocolo de recuperación no acelerada (Grupo NE) en términos de características preoperatorias y quirúrgicas. El resultado principal del estudio, el uso de MME oral durante la primera semana, fue significativamente mayor entre los pacientes del grupo NE (79 mg; rango: 0-600) que los pacientes del grupo E (8 mg; rango: 0-390) (p = 0,002). En el análisis de subgrupos, los pacientes de cirugía de fístula y hemorroides asignados al grupo NE tomaron MME oral significativamente más alto en la primera semana que los pacientes del grupo E. No hubo diferencias significativas en los resultados secundarios. LIMITACIONES: Los pacientes y proveedores no fueron cegados. Nuestros hallazgos se limitan a la cirugía de hemorroides y fístulas y pueden no ser aplicables a otros procedimientos anorrectales. CONCLUSIONES: Se deben utilizar protocolos de recuperación acelerada que incluyan analgesia multimodal en la cirugía electiva de fístula anal y hemorroides para disminuir el uso posoperatorio de opioides. (Traducción— Dr. Francisco M. Abarca-Rendon) CLINICAL TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov ID NCT03738904