A Randomized Controlled Trial of Topical Analgesia Posthemorrhoidectomy (TAPH Trial)

Abstract

BACKGROUND: Postoperative pain remains the greatest problem after hemorrhoidectomy. Pain is hypothesized to arise from bacterial infection, sphincter spasm, and local inflammation. OBJECTIVE: This trial was conducted to assess the effects of metronidazole, diltiazem, and lidocaine on posthemorrhoidectomy pain. DESIGN: A double-blinded randomized controlled factorial trial. SETTINGS: This multicenter trial was conducted in Auckland, New Zealand. PATIENTS: A total of 192 participants were randomly assigned (1:1:1:1) into 4 parallel arms. INTERVENTIONS: Participants were randomly assigned into 1 of 4 groups receiving topical treatment with 10% metronidazole, 10% metronidazole + 2% diltiazem, 10% metronidazole + 4% lidocaine, or 10% metronidazole + 2% diltiazem + 4% lidocaine. Participants were instructed to apply treatment to the anal verge 3 times daily for 7 days. MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome was pain on the visual analog scale on day 4. The secondary outcomes included analgesia usage, pain during bowel movement, and functional recovery index. RESULTS: There was no significant difference in the pain and recovery scores when diltiazem or lidocaine was added to metronidazole (score difference between presence and absence of diltiazem in the formulation: –3.69; 95% CI, –13.3 to 5.94; p = 0.46; between presence and absence of lidocaine: –5.67; 95% CI, –15.5 to 3.80; p = 0.24). The combination of metronidazole + diltiazem + lidocaine did not further reduce pain. Secondary analysis revealed a significant difference between the best (metronidazole + lidocaine) and worst (metronidazole + diltiazem + lidocaine) groups in both pain and functional recovery scores. There were no significant differences in analgesic usage, complications, or return to work between the groups. No clinically important adverse events were reported. The adverse event rate did not change in the intervention groups. LIMITATIONS: Topical metronidazole was used in the control group rather than a pure placebo. CONCLUSIONS: There was no significant difference in pain when topical diltiazem, lidocaine, or both were added to topical metronidazole. See Video Abstract. CLINICALTRIALS.GOV IDENTIFIER: NCT04276298. ENSAYO CONTROLADO ALEATORIZADO DE ANALGESIA TÓPICA POSTERIOR A HEMORROIDECTOMÍA (ENSAYO TAPH) ANTECEDENTES: El dolor postoperatorio sigue siendo el mayor problema tras hemorroidectomía. La hipótesis es que el dolor se debe a infección bacteriana, el espasmo esfínteriano e inflamación local. OBJETIVO: Se realizó un ensayo factorial aleatorizado y controlado para evaluar los efectos del metronidazol, el diltiazem y la lidocaína en el dolor posthemorroidectomía. DISEÑO: Ensayo factorial controlado aleatorizado doble ciego. ESCENARIO: Se realizó un ensayo multicéntrico en Auckland, Nueva Zelanda. PACIENTES: Se aleatorizó a 192 participantes (1:1:1:1) en cuatro brazos paralelos. INTERVENCIONES: Los participantes se asignaron aleatoriamente a uno de los cuatro grupos que recibieron tratamiento tópico con metronidazol al 10% (M), metronidazol al 10% + diltiazem al 2% (MD), metronidazol al 10% + lidocaína al 4% (ML), o metronidazol al 10% + diltiazem al 2% + lidocaína al 4% (MDL). Se indicó a los participantes que lo aplicaran en el margen anal 3 veces al día durante 7 días. PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: El resultado primario fue el dolor en la escala analógica visual en el día 4. Los resultados secundarios incluyeron el uso de analgesia, el dolor al defecar y el índice de recuperación funcional. RESULTADOS: No hubo diferencias significativas en las puntuaciones de dolor y recuperación cuando se añadió diltiazem o lidocaína al metronidazol (diferencia de puntuación entre la presencia y la ausencia de D en la formulación: -3.69; IC del 95%: -13.3; 5.94; p = 0.46; entre la presencia y la ausencia de L: -5.67; IC del 95%: -15.5; 3.80; p = 0.24). La combinación de MDL no redujo más el dolor. El análisis secundario reveló una diferencia significativa entre los grupos mejor (ML) y peor (MDL) tanto en las puntuaciones de dolor como en las de recuperación funcional. No hubo diferencias significativas en el uso de analgésicos, las complicaciones o la reincorporación al trabajo entre los grupos. No se notificaron eventos adversos clínicamente importantes. La tasa de eventosadversos no cambió en los grupos de intervención. LIMITACIONES: Se utilizó metronidazol tópico en el grupo de control, en lugar de un placebo puro. CONCLUSIONES: No hubo diferencias significativas en el dolor cuando se añadió diltiazem tópico o lidocaína, o ambos, al metronidazol tópico. (Traducción—Dr. Jorge Silva Velazco) Identificador de registro del ensayo clínico: NCT04276298