Varus de l’arrière-pied au cours du steppage : une clé pour le diagnostic étiologique

Abstract

Introduction : Devant un steppage, le diagnostic différentiel entre une atteinte radiculaire L5 et une neuropathie fibulaire paraît délicat et rarement débattu dans la littérature. Notre étude avait pour objectif de souligner l’intérêt du varus de l’arrière-pied à la phase oscillante de la marche comme un signe clinique clé pour différencier entre l’atteinte fibulaire et l’atteinte radiculaire L5 chez des patients présentant un steppage. Nous avons aussi démontré l’intérêt de l’étude électromyographique dans l’enquête étiologique du steppage chez nos patients. Matériel et méthodes : Nous avons colligé des patients présentant un steppage d’étiologie périphérique. Nous avons réalisé une analyse visuelle et vidéographique de la marche notamment à la recherche d’un varus de l’arrière-pied à la phase oscillante. Nous avons effectué une évaluation de la force musculaire globale ainsi qu’un testing segmentaire du membre inférieur à l’aide de l’échelle du testing musculaire manuel du Conseil de recherches médicales (MRC). Nous avons complété par l’étude électroneuromyographique (ENMG) des membres inférieurs. Nous avons eu recours à des explorations neuroradiologiques chez cinq patients pour affiner le diagnostic étiologique du steppage. Résultats : Six patients avec steppage d’origine périphérique étaient inclus dans notre étude, que nous avons répartis en deux groupes en fonction de la présence ou de l’absence du varus de l’arrière-pied à la phase d’oscillation de la marche : le groupe « GF » comportait trois patients avec varus, alors que le groupe « GR » comprenait trois patients sans varus. Tous les patients avaient un déficit des muscles releveurs du pied. Contrairement aux patients du GF, les patients du GR avaient un déficit au testing des muscles moyen fessier et tibial postérieur et un réflexe ischiojambier interne L5 aboli. L’ENMG a révélé des tracés neurogènes des muscles moyen fessier et tibial postérieur chez les patients du GR, ces muscles étant normaux à la détection dans le GF. Une échographie du genou a montré une compression du nerf fibulaire par un processus expansif chez deux patients du GF. Une IRM du rachis lombaire a mis en évidence une hernie discale conflictuelle avec la racine L5 homolatérale au steppage chez tous les patients du GR. Nous avons pu retenir une radiculopathie L5 comme étiologie du steppage dans GR où les patients n’avaient pas de varus de l’arrière-pied, tandis qu’une neuropathie fibulaire était retenue chez les patients du GF qui présentaient un varus de l’arrière-pied. Conclusion : Devant un steppage d’étiologie périphérique, le varus de l’arrière-pied est une clé diagnostique pour la différentiation entre une atteinte radiculaire L5 et une neuropathie fibulaire. Le complément par étude électromyographique, et notamment par la détection à l’aiguille du tibial postérieur, permet de retenir de façon certaine l’atteinte nerveuse incriminée dans le steppage.