Eventos adversos hospitalares: análise da notificação interna e dos motivos para subnotificação nos sistemas oficiais

Abstract

Objetivo: analisar os eventos adversos notificados internamente em diferentes hospitais e os possíveis motivos da subnotificação aos sistemas oficiais de notificação. Métodos: estudo misto, realizado em três hospitais, a partir de dados secundários das fichas internas e notificações dos sistemas oficiais. Realizou-se entrevistas com 27 profissionais. Utilizou-se análise de conteúdo e análise estatística do corpus textual pelo software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires. Resultados: dos 1.154 eventos adversos registrados internamente, destacam-se os erros de medicação/fluídos endovenosos e processos/procedimentos clínicos. Entretanto, nos sistemas oficiais, eventos de falha na identificação e queda aparecem como os mais notificados. A prevalência de subnotificação nos sistemas oficiais foi de 34,4%, tendo como principais motivos: dificuldade de acesso, falta de conhecimento, complexidade dos sistemas, rotatividade, sobrecarga de trabalho, subnotificação interna e recursos humanos não exclusivos no núcleo. Conclusão: as principais notificações internas foram de erros de medicação/fluidos endovenosos e processos/procedimentos clínicos, entretanto houve subnotificação aos sistemas oficiais motivadas por questões de recursos humanos, infraestrutura e gestão. Contribuições para a prática: destaca-se o papel dos gestores, profissionais e órgão regulador para a implantação de ações para facilitar, capacitar e dar suporte aos responsáveis pelos registros.