1. Das Wort hebetudo visus ist von Autoren und Praktikern in so verschiedenem Sinne gebraucht worden, dass ein Jeder der es ausspricht, um Missdeutungen zu entgehen, wirklich die Pflicht hat, sich über die beigelegte Bedeutung zu erklären. Unserer Sprachweise gemäss bezeichnet hebetudo visus keine bestimmte Krankheit sondern nur ein Symptom, dasjenige nämlich, dass bei normaler Sehschärfe und normalem Gesichtsfelde der Sehakt nach kürzerem oder längeren Intervall durch ein Schwanken im Accommodationszustande oder in der Einstellung der Sehaxen unterbrochen wird, Dieses Symptom findet nun seinen nächsten Grund in sehr verschiedenen Zuständen der Accommodation und der Augenmuskeln. 1) Den häufigsten Grund in der Accommodation gibt Presbyopie geringen Grades. Weitsichtige höheren Grades können nur ausnahmsweise auch für kürzere Zeit ohne optisches Hülfsmittel lesen und deshalb pflegt bei ihnen das Symptom der hebetudo nur aufzutreten, wenn sie sich falscher, etwas zu schwacher Brillen bedienen. Wenn aber der Nahepunkt von seiner normalen Lage nur mässig abgerückt ist, so werden die Objecte am Beginn der Arbeit entfernt gehalten, und dadurch in das Accommodationsbereich hineingebracht, oder demselben so nahe geführt, dass die kleinen Zerstreuungskreise nicht wesentlich stören; je länger die Arbeit fortgesetzt wird, je mehr erwacht im Sehakte der Drang grosse Netzhautbilder zu erhalten; werden die Objecte zu diesem Zwecke dem Auge genähert, so werden sie von der natürlichen Accommodationsgrenze entfernt und demgemäss die Zerstreuungskreise grösser und störender. Dieser Störung auszuweichen zieben die Meisten es vor, die Objecto entfernt zu halten, wobei die Netzhaut wegen zu kleiner Bilder ermüdet; ja, da mit Fortsetzung der Thätigkeit die Unverträglichkeit gegen die Zerstreuungskreise wächst, so müssen die Objecte immer genauer in das Accommodationsbereich gebracht, d. h. immer entfernter gehalten werden. Häufige Unterbrechungen ermöglichen es, bis auf einen gewissen Punkt, diesem optischen Dilemma zwischen zu kleinen Bildern und Zerstreuungskreisen zu entgehen, weil die Verträglichkeit gegen Beides am Beginn des Sehaktes, bei ungeschwächter Energie der Netzhaut einerseits, des Accommodationsapparats andererseits relativ am grössten ist. Convexgläser beseitigen die Schwierigkeiten und heben das Symptom der Hebetudo. 2) An diese Fälle, welche durchaus in das Bereich der Prespyopie hinein gehören, reihen sich diejenigen an, deren in unserem Text gedacht ist, nämlich solche, wo der Nahepunkt nur um Weniges abgerückt, aber doch das Gebiet der ausdauernden Accommodation namhaft weiter vom Auge liegt, als in der Norm. Um sich hiervon zu überzeugen, muss man die optometrischen Prüfungen etwas länger fortsetzen, wobei man bemerkt, dass die Patienten nur auf wenige Augenblicke für ihren Nahepunkt, auch für die angrenzenden Theile des Accommodationsgebiets nur auf kurze Zeit accommodiren können. Zu vollgültigen Schlüssen muss man immer den Vergleich mit gesunden Augen benutzen, denn auch ein Gesunder accommodirt anhaltend nur für ein bestimmtes, relativ kleines Stück (accommodativen Mesoropter) seines gesammten Accommodationsraumes. Bei derartigen Kranken ist der Mangel an Ausdauer der Accommodation für die Nähe allerdings der Kern des Symptoms, es bleibt aber immerhin, wie oben angeführt, zu bemerken, dass die sich bildenden Zerstreuungskreise die Netzhautthätigkeit so bald aufheben, während bei anderen Kranken vieI grössere Zerstreuungskreise es nicht thun, ferner dass Blendungserscheinungen bei Einleitung des Symptoms wesentlich betheiligt sind. Die Entstehung des Uebels aus übertrieben anhaltender Accommodation in die Nähe (siehe Sichel’s amblyopie presbytique) spricht deutlich genug dafür, dass es sich um eine Uebermüdung des Accommodations-Apparates handele, zu deren Entstehung wahrscheinlich eine etwas unsicherere Regulirung der Accommodation seitens der (reizbaren) Netzhaut den Grund giebt.—Die Behandlung besteht aus 2 Theilen, erstens Ruhe des ermüdeten Accommodations apparates, zweitens methodische Uebung desselben. Das ersto Postulat wird theils dadurch erfüllt, dass wir dem Kranken entweder für eine gewisse Zeit jede Arbeit in die Näho untersagen, oder dadurch, dass wir ihm für die Arbeit —wenn solehe unvermeidlich—Convexgläser geben, unter denen sie für nahe Objecte sowie sonst für ihren Fernpunkt accommodiren. Das zweite Postulat wird erst nach Wochen resp. Monaten dadurch angestrebt, dass wir die Accommodations-Kräfte durch successive Annäherung der Objecte üben. Dies könnte nun scheinbar ohne Convexgläser geschehen, wenn wir nämlich die Aufgabe uns so stellten, sofort auf den Nahepunkt annähernd zu wirken, doch haben wir als Begriffsbestimmend für diese Fälle hervorgehoben, dass es weniger die Abrückung des Nahepunktes als des mittleren Accommodationsgebietes ist, welche die Symptome hervorruft. Es gilt übrigens für alle Uebungen der Accommodation dasselbe Prinzip, was für die Uebungen im Einfachsehens gilt; ebenso wie man hier niemals das Gebiet benutzen darf, wo die Verschmelzung der Doppelbilder unsicher und vorübergehend ist, so darf man auch für Accommodations-Uebungen niemals Entfernungen benutzen, in denen nur vorübergehend scharfe Bilder erhalten werden, bald aber sich Zerstreuungs-Kreise einstellen.— Einen Muskel übt man am besten, indem man auf den mittleren Contractionszustand desselben wirkt, jede Zusammenziehung bis an die Grenze der Excursion bedingt leicht Uebermüdung, wie es die Entstehung dieser Krankheitsform selbst bezeugt; es ist auch die Willkührlichkeit und das Bewusstsein der Muskelcontraktion in den mittleren Contractionszuständen grösser respective feiner. Für die gedachten Uebungen der Accommodation ist die methodische Anwendung von Convexgläsern ebenfalls dringend nothwendig, weil das mittlere Accommodations-Gebiet zu entfernt liegt, um bei den gewöhnlichen Gesichtsobjecten genügend grosse Netzhautbilder abzugeben; da wir vollends hier eine reizbare Netzhaut vorfinden, so müssen wir deren Funktion in jeder Weise erleichtern, wozu namentlich die Erhaltung einer gewissen Bildgrösse erfordert wird. Man könnte auch daran denken, durch das Tragen von Concavglässern für entfernte Objecte die Accommodation zu kräftigen, doch flelen wenigstens in meinen Händen die hierher zielenden Versuche deshalb unbefriedigend aus, weil beim Sehen auf entfernte Objecten viel weniger Ansprüche auf scharfes Erkennen gemacht werden und überhaupt das Ganze viel weniger in dem Bereiche der gewöhnlichen Uebung liegt.— Die Nummern der Convexgläser schliessen sich zuerst an die anfänglich behufs der Accommodationsruhe benutzten an und wir empfehlen dem Kranken bei der Arbeit successive die Gegenstände zu nähern, doch müssen diese Annäherungen niemals in die Nachbarschaft des Nahepunktes kommen, weil dann die oben angeführten Uebelstände sich geltend machen. Mit vorschreitender Annäherung werden die Gläser schwächer gewählt und es gelingt die meisten jugendlicher Kranken von deren Gebrauch zu entbinden, wie überhaupt in der ersten Lebenshälfte der Brechzustand des Auges therapeutischen Einflüssen sich in unerwarteter Weise hingiebt, so dass ich selbst Hyperpresbyopen, die anfangs Convex 8 brauchten, bis auf einen normalen Brechzustand (durch methodische Uebungen mit Convexgläsern) zurückkehren sah. Dass wir für die Myopie ähnlich günsfige Veränderungen nicht erzielen, mag zum Theil in den zu Grunde liegenden Ursachen, zum grossen Theil aber auch darin liegen, dass Kurzsichtige das für den Sehakt in mannichfacher Beziehung förderliche Sehen an den Grenzen ihres Nahepunktes nicht aufzugeben im Stande sind. Im höheren Alter widersteht die Weitsichtigkeit therapeutischen Versuchen, obwohl ich Hindeutungen besitze, dass auch hier eine Compensation durch andere entgegengesetzte Zustände mittelst des Sehaktes eingeleitet werden kann; so sah ich wiederholentlich einen weitsichtigen Brechzustand sich dadurch corrigiren, dass Hornhaut oder Linsentrübungen hinzutraten, welche die Kranken zwangen, die Objecte näher ans Auge zu nehmen (siehe Kurzsichtigkeit aus Schwachsichtigkeit Arch. f.O. Bd. I.2. S.241). Es wäre vielleicht nicht praktisch dankbar, aber physiologisch interessant, einen mässig Weitsichtigen zu diesem Zweck durch eine stenopäische Lorgnette lesen zu lassen.— Bei der Behandlung dieser Form ist ferner die mehrfach erwähnte Reizbarkeit der Netzhaut wesentlich zu berücksichtigen, das Tragen blauer Gläser, um alles blendende Licht abzuschliessen und leichte Bläuung sämmtlicher Convexglässer für den Erfolg hier unumgänglich; kalte Douchen unterstützen die Behandlung, ebenso wie bei vielen Individuen Seebäder, Eisen und alles was den individuellen Verhältnissen gemäss die allgemeine Reizbarkeit herabsetzt. 3) Bei einer dritten Klasse von Kranken erklärt sich das Symptom der Hebetudo durch wirkliche Accommodation sparese, d. h. durch einen sehr beschränkten Spielraum der Accommodation. Das noch übrige enge Bereich der Accommodation pflegt dem Auge entfernt zu liegen, in welchem Falle die Erklärung des Symptoms keinen Schwierigkeiten unterliegt; aber selbst da, wo die aneinander gerückten Grenzen in die für das Nahesehen günstige Entfernung fallen, kommt Hebetudo geringeren Grades vor. Der Grund der Unterbrechung kann hier nicht in Zerstreuungskreisen liegen, da der Accommodationszustand sich gleich bleibt, ich glaube vielmehr, dass die stetige Spannung und der hiermit verbundene stetige Druck der Netzhautfunktion entgegenwirkt, welche wie wir es leicht beobachten könneu, einen gewissen Wechsel des Accommodationszustandes liebt. Ich habe aber das Phänomen (welches obiger Definition zufolge nicht streng zur hebetudo visus gehört) in diesen Fällen zu wenig genau analysirt, um dieser Erklärung ein Gewicht beilegen zu können, möglich auch, dass eine gewisse schmerzhafte Alienirung des Accommodationsgefühls die Ursache des Symptoms abgiebt. Letzteres scheint mir nach Belladonna-Wirkung zu existiren wo manche Individuen selbst mit Stenopäisch-Convexen Brillen nicht ausdauernd lesen können, wegen intraocularer Schmerzen, doch ist auch dieser Vergleich wegen der hier obwaltenden Cirkulationsveränderung im innern Auge nicht schlagend.— Bei der Behandlung des Accommodationsparese handelt es sich besonders um die zu Grunde liegenden Momente; sie folgt nicht selten neuralgischen Affectionen, ist mit allgemeiner Muskelschwäche— bes. bei Säufern, chlorotischen und Herzkranken— verbunden, begleitet die meisten schweren Allgemeinkrankheiten, nach deren Ablauf sie nicht selten zurückbleibt. Sie ist vielfach mit Amblyopie verwechselt worden, und Beobachtungen über den Zusammenhang von Krankheiten innerer Organe mit Amblyopie sind oft an dieser Klippe gescheitert, da in den Hospitälern die nöthigen Brillenprüfungen selten angestellt werden, und die Beschwerden der Patienten, so wie flüchtige Sehversucho ganz wie bei Schwachsichtigkeit ausfallen. Oertlich sind hier Accommodations-Uebungen und gewisse Reflexreize dienlich z. B. das Einträufeln von Opiumtinctur, wonach neben dem kräftigen Lidschlag und der Pupillarverengerung auch der Brechzustand nachweisbar zunimmt. 4) Von allen diesen Ursachen der Hebetudo, die sich mannigfach grupiren, in einander übergehen und denen sich, wenn wir ins Bereich der eigentlichen Hyperaesthesia retinae übergreifen wollen, noch mehrfache, anderweitige Zustände hinzufügen liessen, unterscheiden sich wesentlich die, welche von mangelnder Energie der der Bulbus bewegenden Muskeln abhängig sind. Abgeschen von Paresen und Konvulsionen der Augenmuskeln (Nystagmus giebt nur selten den Grund ab, weil sich der Schakt durch Uebung über die Störung weghilft; dennoch sah ich zweimal bei Nystagmus der Obliqui das erhaltene Gefühl fortwährender Scheinbewegungen, und hierauf basirende schnelle Ermüdung) ist es besonders ungenügendes Wirkungs-Vermögen der Musculi recti interni, welches bei vielen Individuen eine ausdauernde Einstel-lung der Sehaxen auf sehr nahe liegende Objecte unmöglich macht; nach einiger Zeit verlässt das eine Auge die ihm zukommende Richtung, die beiden Gesichtsfelder weichen auseinander und der Krauke giebt entweder Doppel- oder Verschwommenschen (verkapptes Doppelsehen) an. Besonders häufig ist dieser Zustand bei Myopischen, welche Behufs ihrer Brechungsverhältnisse eine stärkere Convergenz und deshalb auch stärkere innere Augenmuskelo brauchen. Ist nun der nöthige Consensus zwischen der Accommodation und den inneren Augenmuskeln durch eine anomale Anlage gelockert, oder haben die Kurzsichtigen selbst durch das unzweckmässigo Tragen von Concavgläsern denselben aufgehoben, indem sie sich einen ihrer Kurzischtigkeit nicht zukommenden parallelen Blick aneigneten, so tritt die Störung ein; bei einigen flieht dann das eine Auge ganz nach aussen, um durch grösseren Abstand der Doppelbilder den Sehakt weniger zu stören.—Das Postulat der Therapie besteht in systematischer Stärkung der Musculi recti interni, damit die gewünschte Harmonie wieder hergestellt werde. Obigen Grundsätzen zu Folge darf man auch hier nicht durch Uebungen den äussersten Grad von Verkürzung bei der gemeinschaftlichen Einrichtung beider Augen zu vermehren suchen, vielmehr muss man dahin streben, den mittleren Spannungszustand allmählig zu erhöhen. Man erreicht dies am Besten durch das Tragen von concav-prismatischen Gläsern. Die Concavitaeten sind so gewählt, dass die Patienten mit möglichst herabgesetzter Accommodation andauernd klar in die Entfernung schen, um nicht die Kurzsichtigkeit in einer überhaupt, aber besonders bei der erwähnten Disharmonie unerwünschten Weise zu vermehren. —Die mit den Concav-Gläsern in ein Stück verbundenen Prismen sind 3 oder 4 Grad stark und haben ihre Basis auf der Schläfenseite. Unter diesen Gläsern nehmen trotz der grossen Entfernung der Gesichtsobjecte die Schaxen behufs des Einfachschens eine leicht convergirende Richtung an und es wird so unvermerkt der mittlere Spannungszustand der musculi recti interni vermehrt. Von der vortrefflichen Wirkung dieser Gläser, die natürlich nur für die Entfernung gebraucht werden, habe ich mich noch jüngst an einem Patienten überzeugt, der anfangs Concav 18 zum lesen gebrauchen musste, weil seine Augenmuskeln andauernd keine grössere Convergenz als auf 10" Entfernung unterhalten konnten und nach dem sechswöchentlichen Tragen von Concav prismatisch (No. 10/4°) dahin kam, ohne Brille, d. h. in 6–7” ausdauernd zu lesen. Eine freilich nicht so mühevolle, aber auch weit unvollkommenere Therapie besteht darin, dass man den Individuen schwache (in einigen Fällen leicht gebläute) Concavgläser für die Arbeit giebt. Mittelst dieser können sie die Objecte weiter abhalten und stellen also an die Musculi recti interni geringere Anforderungen. Es heisst dies aber mehr die Schwierigkeiten umgehen, als sie heben. Auch der methodische Gebrauch solcher Concavgläser d. h. das Wählen höherer Nummern führt nach obigen über Muskelübung angegebenen Grundsätzen zu keinem Resultat für die Energie der rectiinterni. Wer den Nachtheil von Concavgläsern beim Sehen in die Nähe genau studirt hat, wird gewiss dies Verfahren wirkt unbedingt gut heissen, wenngleich es sich äusserer Umstände wegen nicht vollständig umgehen lässt. Ein noch bequemerer aber noch unvollkommenerer Weg bestcht darin, das eine Auge auf irgend eine Weise z. B. durch das Vorsetzen eines gebläuten Planglases vom Sehakt auszuschliessen. Die Physiologen werden nach so vielen Errungenschaften über das binoculare Sehen den Augenärzten wegen dieses Zudeckens, wenn es verallgemeinert würde, nicht eben Lobsprüche weihen; in der That dürfen wir dieses Mittel nur dann gut heissen, wenn Unterschiede in der Brechkraft oder Sehkraft oder unheilbare Muskelparalysen oder natürliche Antipathie gegen Einfachsehen (Archiv für Ophthalmologic, Bd. I. S. 117.) eine Herstellung des binocularen Sehakts unmöglich machen. Wegen der hier in Rede stehenden Muskelinsuffizienz halte ich niemals den Ausschluss des einen Auges für nöthig, da ich, wenn alle Mittel ihren Dienst versagen, stets ein so grosses Uebergewicht des rect. extern. über rect. intern. fand, dass die partielle oder totale Tenotomie des letzteren verrichtet werden konnte. Der Gegenstand der Hebetudo ist so vielfach an- und abgegriffen worden, mit so vielen Namen aus verschiedenen Sprachen bezeichnet, dass es schliesslich wie in der Krankheit selbst zu einer grossen Verwirrung der Objecte gekommen ist. Die Arbeit des Entwirrens möchte sich in einigen Grenzen nicht gut abthun lassen, und würde auch literarisch sehr weitläuftig ausfallen. Die vorsichenden Notizen habe ich mitgetheilt, theils um mich gegen den Vorwurf einer ontologischen Auffassungsweise der “hebetudo” zu schützen, theils weil die Beobachtungen, als auf Messungen beruhend, Einiges zur weiteren Forschung beitragen könnten.
2. Diese Annahme müsste mit der Hinzuziehung einer zweiten (Hauptpunkts-) Ebene ergänzt werden; da aber diese zweite Ebene (Gauss) sich den bekannten Rechnungen zufolge 1,10 lin. einwärts von der Hornhaut, also von jener nur um 0,147 lin. distant befindet, so entspringen keine erheblichen Fehlerquellen, wenn man der Einfachheit wegen für unscre Zwecke sich mit jener einen Substitutions-fläche begnügt.
3. Aus den obigen Werthen r=2,422 lin, und m=1,339 nach $$F = \frac{m}{{m - 1}} \cdot r$$ gerechnet.